Winnicott y las patologías graves

 

Introducción.

Es sabido que cada autor desarrolla temas que son ejes en su cuerpo teórico y que lo explican y fundamentan, en el caso de Winnicott, sus ejes teóricos partieron de la clínica pediatra hospitalaria y luego de su análisis personal, de la clínica psicoanalitica con niños y pacientes psicopáticos y fronterizos tanto en el ambito hospitalario como en del consultorio. Esta doble inserción le marca una diferencia sustancial en la mirada de aquello a lo que nos dirigimos.

Sus trabajos se desarrollan de tal modo que hay una mirada puesta en una psicología del desarrollo, del juego y la salud y una mirada sobre la patogénesis del desarrollo psíquico. Esto lo lleva al final de su obra a establecer entre otros importantes aportes, las bases de lo que hoy podemos denominar una teoría actual de las patologías fronterizas con un concepto amplio, a explicar la orígenes de la tendencia antisocial y de las psicosis, en relacion a la dificultades en la constancia de la construcción de los objetos transicionales y a una propuesta de cambios en el marco terapéutico psicoanalítico para poder ser atendidos psicoanalíticamente.

El concepto de síntoma no fue reformado, ni atendido especialmente por Winnicott, que mas bien nos recomienda aceptarla tal cual lo enuncia Freud ( 1926 ), en Inhibición, Síntoma y Angustia.

La definición metapsicológica de Freud, supone una tópica, una dinámica, un juego de fuerzas, que resultan en el beneficio primario, al que se agrega el beneficio secundario. Se trata de un psiquismo que trabaja con un cierto nivel de organización.

Freud, afirmaba que en todo síntoma esta implícito un cumplimiento de deseos que son sexuales, que los síntomas neuróticos se caracterizan por contener el conflicto y plantea que el síntoma se establece para sustraer al Yo de la angustia y para cancelar la situación de peligro que es distinto para cada nivel de estructuración del psiquismo. La angustia es aquí señal de angustia o de angustia automática en función de sus relaciones con la represión.

Todo síntoma conlleva un sentido, un trabajo elaborativo y un procesamiento psíquico, es decir, necesita de un aparato psíquico. Se desprende de estas elaboraciones que hay un Yo constituido, integro, en condiciones de formar sintamos que hablen del deseo, una producción del sujeto neurótico, es decir edifico, no pensable en un niño antes de los dos años.

La clínica psicoanalitica de niños nos confronta con problemáticas en que muchas veces no se logra la formación de sintamos neuróticos, por déficit en la constitución psíquica, por edad o por patología, nos encontramos así con descargas motoras y patologías psicosomáticas tempranas.

Ya Freud ( 1914) había incluido la idea de dependencia, (amor objetal anaclitico ) y considero que lo elementos narcisistas de los pacientes con patologías del carácter, constituían indicaciones de un trastorno del Yo que hacia improbable la eficacia del Psicoanalisis a causa del debilitamiento de la capacidad del paciente para el desarrollo de una neurosis de transferencia.

Ferenczi ( 1931 ), realizo un aporte significativo al considerar el análisis frustrado de un paciente con trastorno del carácter, como una deficiencia de la técnica analítica y no de la selección.

Empezó entonces a ampliarse el concepto de encuadre del análisis, así Aichhorn ( 1925 ) demostró la necesidad de realizar adaptaciones técnicas, especialmente cuando el paciente era un caso antisocial.

Winnicott, se ocupa de estas etapas mas tempranas a aquellas en las que ya hay un sujeto que disponga de una realidad psíquica e interior, es decir un aparato psíquico.

Para destacar esta tarea, son necesarios conceptos que giran alrededor de una correlación entre el desarrollo del yo del bebe, el medio ambiente facilitador y su vinculo con las patologías mas severas.

En esta linea, muchos de sus trabajos estuvieron dedicados a advertir al medico y a sus contemporáneos que una enfermedad física no era solo eso.

En " La naturaleza humana " D. W. Winnicott, ( 1954 ) relata que fue designado, en 1923 para integrar el cuerpo de consultores del Hospital de Niños de Paddington Green, para llevar adelante el departamento de Guthrie, a su muerte, justamente por su inclinación a la Psicología. Esta inclinación era justamente el ver mas allá o detrás del síntoma de enfermedad infantil, el padecer del niño, ver la angustia detrás de las enfermedades infantiles.

Así nos plantea en " La tolerancia de Síntomas en Pediatría ( Winnicott, 1953, pag, 146) " El psiquiatra,( hoy podemos decir el psicólogo o el analista ) de niños ve en el síntoma un organización de extrema complejidad. , un organización producida y mantenida por el valor que tiene"........... "el niño necesita del síntoma debido a algún obstáculo en el Desarrollo Emocional "... "y gran parte de las enfermedades físicas se deben a una invasión por parte del medio o a una deficiencia ambiental, no tratándose de meros trastornos del desarrollo.....de hecho cuando hay un trastorno fisiológico, entonces la enfermedad suele ser de carácter psicogenico.

Esta advertencia se completa con el criterio de que el psiquiatra no se dedica a curar los síntomas, sino que reconoce en ellos, una llamada de atención, auxilio, que justifica una investigación con toda regla del la historia del Desarrollo Emocional del pequeño.

A modo de síntesis, su valor consiste en que diferenció entre los sintomas de la psicosis y los pacientes fronterizos, cuya característica es la de padecer angustias primitivas, y en la transferencia generalmente regresiva, comunicar una esperanza, mientras los síntomas neuróticos expresaban la angustia de castración y el deseo

En este sentido el falso self es un organización defensiva, que tiene el mismo valor para las patologías mas severas que los sintamos neuróticos, en la neurosis no esta en peligro el ser o su continuidad, los pacientes que se sienten vivos, mientras el falso self tiene un sentimiento de futilidad, de la que hoy es frecuente escuchar en los consultorios y hospitales.

La expresión " vivir con " implica relaciones objetales y que el infante emerge de su estado de fusion con la madre o su percepción de los objetos como externos al ser. Es decir arribar a cierto estado de salud en que el Complejo de Edipo es posible.

Winnicott se ocupa mas que nada de ver como se alcanza este estado y como se realiza este proceso. En tanto este proceso emocional depende de la intervención adecuada de otro, piensa que no debemos dar por sentado que esta realidad psíquica se haya constituido. El bebe nace sin psiquismo y este va a ir surgiendo en relacion con otro.

La constitución del espacio psíquico va a ser una progresiva elaboración de fantasías corporales y la impronta de su obra es el valor del otro, del vinculo como constituyente. Este otro, es generalmente la madre, si tiene la capacidad tanto para sostener como para producir espacios de esperas, que hacen a la creación del objeto interno con el sostén, como del transicional si se es capaz de la espera.

Esto supone una representación interna de si mismo, diferenciada de la representación interna del objeto. Esta es una precondición, solo en su mundo interno, en un sujeto, o persona total podrán darse fenómenos intersistemicos, intrapsíquicos propiamente dichos.

De acuerdo a este criterio, alcanzar o conseguir aunque mas no sea una estructura neurótica es un logro. Logro por haber podido acceder a una relacion de objeto, por diferenciar entre yo / no yo y por tener relaciones triangulares, logro por sentirse vivos, creativos y por aceptar la dimension temporal. Esta dimension nos permite asegurar el tiempo de la espera y de la capacidad para el recuerdo.

Los Inicios de la vida psíquica.

Para entender esta posición es necesario previamente ubicarse en la base de su teoría y definir que es un bebe. En el inicio no hay un bebe, solo una díada madre/bebe, un bebe solo, sin nada ni nadie no existe, sin cochecito, ni pecho o mamadera, sin sostén físico, atenciones etc. no existe. En la constitución de la individualidad, o el "Yo soy ", intervienen factores de un afuera que dependen de la madre, o mejor dicho de lo denominado función madre.

Este infante, miembro de la pareja de crianza, se desarrolla por impulso propio, en la medida en que el ambiente no falle en sus diversas funciones esenciales.

Para la constitución de la realidad interna y su marco, la realidad psíquica, hay una paradoja que solo puede cumplirse si se presentan en la experiencia cotidiana del bebe los procesos fundamentales para la constitución inicial del Yo y diferenciado del mismo, el Self. A saber, sostén, manipulación y presentación del objeto que se cumplen en un espacio y un tiempo.

Lo que tan insistentemente Winnicott marca como fallas normales del medio ambiente, para diferenciarlas de las patológicas, son paradojas, que se le presenta al bebe como miembro de la diana, que deberá ir resolviendo, de las cuales la primera es : Encontrar- crear lo que la madre le presenta como objeto externo y si este proceso se cumple constituirá el objeto transicional.

Este pre- requisito es fundamental, para alcanzar un cierto estado de salud  o en su defecto, un estado en que la aparición de síntomas psiconeuróticos son posibles.

Esto lo enuncio brevemente ya que lo esencial es que hay un medio que no puede fallar, en un sentido patológico, que necesita de estos atributo mencionados, del que van a depender los procesos que hacen a la constitución de un yo y un no yo, es decir a la constitución del principio de realidad, y de un objeto inicialmente interno, y que de acuerdo a los fenómenos de la transicionalidad, dará lugar a un objeto fuera de la omnipotencia del bebe, a un objeto externo, no yo.

Pero solo si estas etapas enunciadas se cumplen adecuadamente, habrá la posibilidad de decir en el sentido clásico del termino que la persona puede alcanzar a tener síntomas neuróticos y su concomitante, la angustia. Freud pudo descubrir de un nuevo modo de la sexualidad infantil porque la reconstruyo a partir de pacientes psiconeuróticos.

En " La angustia asociada con la inseguridad ( 1952 ) " se ocupa de una angustia precoz, origen de la angustia de desintegración, de aniquilación, de caída interminable, de derrumbe, estados y angustias que encontramos tanto en el bebe cuando falla el sostén, como en las psicosis y de su maniobra defensiva, el falso Self.

En esta etapa temprana la angustia no es angustia de castración ni de separación, constituye la angustia de aniquilación, encontramos un antecedente en la idea de Afanisis de Jones. Durante esta etapa el sostén es imprescindible puesto que los procesos que están en juego son nada menos que: el proceso primario, la identificación primaria, el autoerotismo, y el narcisismo primario.

En las psiconeurosis se alcanzo la primacía genital y la etapa del complejo de Edipo, y se organizaron ciertas defensas contra la angustia de castración. Cuando se encuentra como rasgo importante la angustia de aniquilación, y no la de angustia de castración el diagnostico es de psicosis o de personalidad fronteriza.

La angustia de aniquilación lo es sobre el Ser verdadero y el falso self es su maniobra defensiva. Podríamos decir que síntoma es a la organización neurótica , lo que el desarrollo falso, es decir un falso Self es a la inmadura formación del aparato psíquico en Winnicott.

El falso self, defiende al Self verdadero, reconocido como potencial y permite una vida secreta. Este es el ejemplo mas claro de enfermedad clínica como organización con una finalidad positiva: la preservación del individuo a pesar de las condiciones ambientales anormales. Solo a modo de mención debemos recordar que describe cinco variados y distintos tipos de Falsos Self ².

Para que haya un ello pulsional deberá haber un yo que se constituya, en las psicosis el ello seguirá siendo relativa o totalmente externo al Yo, sus satisfacciones tienen el efecto de amenazar la estructura del yo, hasta que se organizan defensas de tipo psicóticas. ".....La razón principal por la cual en el desarrollo infantil el infante llega a ser capaz de dominar el ello, y el Yo capaz de incluirlo, es el hecho del cuidado materno, mientras el yo materno instrumenta el yo del infante y de ese modo es le da poder y estabilidad. ......habrá que ver como el yo del infante llega finalmente a liberarse del yo auxiliar de la madre, de modo tal que el niño se desliga mentalmente de ella...."³

Los desarrollos winnicottianos mas centrales están en relacion a dos campos :

1. Las cinco primeras semanas de vida del bebe , etapa de doble dependencia, en que los ataques persistentes del medio, no los aislados, por ej. las caracteropatias maternas, provocan o Angustia de Aniquilamiento o Falso self.

Winnicott señala que los constantes fracasos maternos en cuanto a preservar al niño en etapas muy tempranas antes de que se haya alcanzado la residencia en el cuerpo y la presentación de los objetos, producen ya no frustración sino amenaza de aniquilamiento la cual implica un sentimiento de angustia primitiva muy real y anterior a lo que se pueda describir como muerte y no produce otra cosa que la aniquilación del self del niño.

Aparecen aquí las defensas esquizoides generalmente de persecución como reacción a la no integración y a la confusión, defensas que se organizan posteriormente como patologías muy severas , como las psicosis y los estados fronterizos.

El hecho de que no se alcance la posición de residencia en el cuerpo, alrededor de los 6/12 meses conlleva a las fenómenos psicóticos, así, es común que algunos psicóticos hablen de sí en tercera persona o se hablen a sí mismos como si les estuviera hablando otro, esto también da cuenta de que no se sienten "uno" "yo", sino que por el contrario, aquello que envuelve a un sujeto, esa membrana, el yo, que Freud llama barrera antiestímulos, en ellos estaría desintegrada. como una membrana agujereada y permeable tal como la gráfica Winnicott en la figura de un estado esquizoide (figura 18, en "Las psicosis y el cuidado de niños", 1952)

Considere necesario revisar esto puntos puesto que estudios muy actuales y originales, que provienen tanto del campo del Psicoanalisis, como de la Psiquiatría, destacan que los estudios empíricos de familias con hijos borderline, han sugerido un modelo de fracaso de los padres en la provision de apoyo adecuado, atención, y protección. (Walsh, 1977, Gunderson y col., ( 1980)⁴ . Mas recientemente, Soloff y Millward ( 1983 )⁵ confirmaron el informe de alta frecuencia de perdida parental temprana y de familias rotas en la base de los pacientes Borderline.

También indicaron la importancia del fracaso por parte de ambos padres para tener una involucracion no conflictiva. Estas observaciones derivadas de la experiencia confirman un sostén inadecuado, sobre todo con características de negligencia continua . Es decir, las fallas no son de un periodo, sino de un continuo mal hacer.

Considere importante destacar estas experiencias puesto que Winnicott las infiere y desarrolla a partir de la transferencia que se instalaba en el trabajo de la clínica con pacientes fronterizos, del trabajo con bebes y en relacion a la capacidad para desarrollar objetos transicionales.

2. El otro punto, es el campo de la transicionalidad, que se inicia alrededor de los 6 meses, en que podemos empezar a decir que estamos frente a Un BEBE, en que en estado de salud, es capaz de vinculare con distintas personas simultáneamente, pero solo si alcanzo una etapa de desarrollo de la maduración del Yo y del Self, en este estado de Salud, puede ser un neurótico, y tener síntomas en el sentido clásico del termino. Paradójicamente ser neurótico es un estado de salud.

Es durante el desarrollo de los fenómenos transicionales y en este campo que Winnicott ubica las fallas que generan patologías borderlines, somáticas severas, las adicciones y la Tendencia Antisocial (W. 1956 ).

Esta posición ampliamente comprendida por los analistas en su consultorio fueron demostradas por trabajos de experimentación realizados que avalan su posición teórica. Así, Modell ( 1963, 1968) ⁶ sugiere que las transferencias de los pacientes borderline con sus terapeutas muestran una cualidad análoga a la descripción de Winnicott ( 1953 ), de la relacion de un niño con el objeto transicional. Su tesis es que el " modo" del Objeto transicional es paradigmatico por la manera que el paciente borderline tiene de relacionarse con todos los objetos, animados o inanimados.

Los estudios de Greenberg y col. ( 1992 )⁷ examinan la interacción entre el paciente y la percepción del Rorschach que genera y la tarjeta Rorschach por si misma, concluyendo que el modo de relacionarse con las tarjetas o sus perceptos encajan en la descripción de Winnicott de las relaciones de objeto transicional, hay un intento de darles vida a las manchas y a los perceptos, y de oscurecer la diferencia entre lo que esta adentro y afuera.

No es posible seguir describiendo aquí estudios en relacion a los pacientes fronterizos y su relacion con los objetos transicionales, pero es de destacar que es esta característica la que decide que la relacion transferencial bien descripta por Winnicott de tendencia a la regresión e inclusos transferencias psicóticas , en que no hay perdida de la realidad, la que no solo avala y justifica los cambios de encuadres para su atención, en la dirección de un terapeuta que realice un sostén apropiado y un marco menos permisivo que acompañe la interpretación.

Los sintomas descubiertos por Winnicott, de sentimiento de futilidad y de derrumbe, sensación de vacío, disociación, tendencias al acting out, son manifestacion del falso self, y comunicacion de una busqueda de esperanza, la de ser encontrado por alguien. En las psicosis no hay esperanza, no hay comunicacion, no hay un self verdadero que desee ser encontrado.

Viendo esto sin sentimentalismos, los sintomas que Winnicott describe y las descriptas por Gunderson (1992 ): bajo rendimiento laboral, impulsividad, tendencias suicidas manipuladoras, al acting out, experiencias psicóticas leves, intensa afectividad y alteraciones en las relaciones intimas, encontramos que el porcentaje de la población que se ubicaría con un criterio amplio de patologías borderline, en estos sintomas, es una franja que esta entre el 10 y 14 % de la población, lo que nos indica la urgencia de disponer de abordajes eficientes para su atención.

Notas

(2) Winnicott, ( 1960 b) " La distorsión del yo en términos de un self verdadero y falso " , en Los procesos de maduración y el ambiente facilitador

(3) Winnicott, ( 1960a. pag. 52.)" . En Los procesos de maduración y el ambiente facilitador.

(4) En " El Paciente Borderline. (1992, pag 68). "

(5) Idem . (1992, pag 69).

(6) Idem, cap. 6, pag 113.

(7) En " El Paciente Borderline " . (1992, cap. 6, pag 113). "

 

Bibliografía

AICHHORN, A ( 1925 ) Wayward Youth ( The Nueva York" Viking, 1935 )

GROTSTEIN, James, Solomon, etc. (1992 ) El Paciente Borderline. Ed. Catari. Bs As.

FERENCZI, S. ( 1931 ). Child Analysis in the Analysis of Adults, en Final Contributions to Psycho-Analysis ( Londres : Hogarth 1955 )

FREUD, Sigmund: ( 1926 ). Inhibición, Síntoma y Angustia. Cap. IX y IX. To XX. Ed Amorrortu. Bs. As.

------------------------( 1914 ). On Narcisissim, Standard Edition, 14.

KHAN, Masud.(1975) Temas de Psicoanálisis 1. Sobre Winnicott. Eco Editores.

MILNER, Marion.(1957, pag 62). En Realidad y Juego. D. W. WINNICOTT, 1972. Edit. Gedisa.

WINNICOTT, D. W.: (1979). En escritos de Pediatría y Psicoanálisis -Ed. Laia -Barcelona