Winnicott y Kohut

"El futuro no es lo que era". 

            (Anónimo norteamericano, 1977)

"Sería agradable poder aceptar en análisis solamente a aquellos pacientes cuyas madres, al comienzo y durante los primeros meses de vida, hubiesen sido capaces de aportar condiciones suficientemente buenas. Pero esta era del psicoanálisis se está acercando irremisiblemente a su fin". 

            Winnicott (1955)

"...en contraste con la estructura de personalidad de los pacientes de fin de siglo, cuyo examen llevó a Freud a concebir una psique dicotomizada y más tarde a hablar del conflicto estructural, la organización de la personalidad prevaleciente en nuestro tiempo no está tipificada por la simple escisión horizontal que provoca la represión. La psique del hombre moderno, aquella que describieron Kafka, Proust y Joyce, está debilitada, fragmentada en múltiples partes (escindida verticalmente) y carente de armonía. De ello se desprende que no podremos comprender en forma adecuada a nuestros pacientes y explicarnos lo que a ellos les ocurre, si pretendemos hacerlo con la ayuda de un modelo de conflictos inconscientes no apto para ello" 

            Kohut (1984)

Aperturas Psicoanalíticas-Nemirowsky-

Self, Empatía, Escisión: Kohut

Kohut estableció una distinción importante entre las escisiones “horizontal” y “vertical”. En la primera, el material intrapsíquico es reprimido. En la escisión vertical, en cambio, el material intrapsíquico no es reprimido pero se ignora su significado emocional. Este proceso lleva a la coexistencia de contenidos intrapsíquicos que no se comunican mutuamente. En este sentido, el concepto de escisión vertical es una manera de definir lo que otros autores llamamos “procesos disociativos”. De hecho, Mollon se refiere más explícitamente a la disociación en capítulos posteriores.

Mollon, en este capítulo, trata de explorar una interpretación de la sexualidad atípica o perversa sobre la base de una expresión erotizada de necesidades narcisistas. Dicho así, la explicación parece simple. Sin embargo, Mollon continua desarrollando el tema con la ayuda de ejemplos clínicos. Cita a Kohut cuando éste dice que el impulso a la perversión es más irresistible que el simple deseo de satisfacción genital. El motivo por el cual esto ocurre es que la perversión constituye un intento de llenar un déficit estructural en la organización del Self.  Este punto de vista no es incompatible con la idea que Diamond y yo proponemos (Diamond y Marrone, 2003), que la conducta sexual atípica es un intento de reparar el daño ocasionado por experiencias traumáticas con las figuras de apego en la  infancia. Diamond y yo preferimos hablar de “conducta sexual atípica” y no de “perversión”, ya que esta palabra tiene una carga semántica con connotaciones moralísticas, religiosas y políticas que distorsionan el verdadero significado clínico de los fenómenos que intentamos describir y categorizar.

Kohut cuestiona la vigencia del complejo de Edipo como explicación universal de la psicopatología. En la época en que Kohut vivía en Chicago, la idea dominante era que la psicopatología se debía fundamentalmente a la falta de resolución del complejo de Edipo. Para Kohut, en cambio, el origen de la psicopatología está principalmente relacionado con la falta de resolución de las ansiedades narcisistas (ver Ferrari y Juri, 2000). Bowlby y Kohut comparten la misma opinión. Bowlby me dijo una vez en supervisión: “Cuando los psicoanalistas hablan del Edipo se refieren al miedo de ser desplazado en una relación triangular y el intento de aliarse con otro ángulo para vencer ese miedo. Esto lo vemos a veces en la clínica, pero ¿por qué debemos transformar a esa situación en algo universal y sexual? Estos miedos surgen más frecuentemente en el contexto de inseguridad de apego, cuando el sujeto no se siente suficientemente valorado y tratado con disponibilidad y empatía”.

Aperturas Psicoanalíticas

La Naturaleza del Self

 

 

“Cuando uno se percibe existir, se experimenta la sensación de un demente maravillado que sorprende su propia locura y se empecina en vano en darle un nombre. La costumbre embota nuestro asombro de existir: somos, y ya no le damos mas vueltas, simplemente ocupamos nuestra plaza en el asilo de los existentes.”
E. M. Cioran en “Breviario de Podredumbre” ed. Santillana, S.A., 1997, España, Pág.214

 La naturaleza del Self. Concepto General :

 Diversos autores hablan de ‘ideas contrastantes’ y otros de ‘controversias’ acerca del concepto self. Se preguntan cuan importante es, si es necesario o imprescindible, si se trata de un concepto más que debe/puede ser añadido a la metapsicología clásica, o es más bien una nueva metapsicología que reemplaza a la anterior (Tutman 17, Rangell 21). Todo esto puede ser debido, manifiestan, al hecho de que el self es algo tanto subjetivo cuanto objetivo, el observador y el observado, el que siente, cuanto lo que es sentido.
Lichtenberg piensa que el Self, aun siendo un término psicoanalítico específico, se ha mostrado dificil para ser integrado en la teoría psicoanalítica y que esto es debido, tal vez, a la manera imprecisa en que se le ha venido usando.
Para Seymour Epstein las definiciones que se ofrecen no son muy sólidas, puesto que no tienen un referente muy significativo y más bien tienden a la circularidad. Agrega, sin embargo, que hay un número de científicos de la conducta para quienes el concepto es no sólo un constructo explicativo útil, sino también necesario. Los teóricos del self identificados como fenomenólogos, consideran que el Self es el concepto central de toda la psicología y que provee la única perspectiva desde la cual la conducta de un individuo puede ser entendida. (Seymour Epstein, 33)
Para Kohut, por ej., su importancia es extrema, tanto que lo llega a considerar un concepto psicoanalítico `supraordinario’, es decir que esta por encima de los demás. Algunos otros analistas tienen la misma impresión, aunque sin participar del resto de las ideas de Kohut. Para otros no es tan importante; sería solo un concepto más, aunque aclaratorio por cierto.
Harold Blum dice que los conceptos referentes al Self varían tremendamente, comprendiendo diferentes marcos de referencia y distintos niveles de discurso. Varían desde un modo de expresión coloquial-fenoménico (como cuando uno habla de ‘la conciencia de uno mismo’) hasta construcciones metapsicológicas muy abstractas.

Afirma que las teorías sobre el self han permanecido ambiguas y difusas, agregando que no debemos confundir descripción con metáfora, ni con metapsi-cología, aunque reconoce los intentos por conectar experiencia con teoría.
Blum, al igual que otros autores, afirma también que, en las formulaciones o teorías de la psicología del self, no se hace una dilucidación clara, ni se intenta una definición de lo que se quiere decir con el termino self . (Arnold Richards, 26)
Como concepto, el Self aparece por momentos como algo elusivo, definido en términos muy generales y algo abstractos. Por ejemplo cuando E. Jacobson habla de un `self psico-fisiológico primario’ que seria ‘un estado indiferenciado del desarrollo’. Igual Otto Kernberg, cuando habla del self como una `representación indiferenciada del self-objeto’. Recordemos que Fairbairn habló de un ‘ego prístino’ existente desde el nacimiento (prístino significa primitivo, original). (Otto Kernberg, 22)
Se podría decir que hay corrientes exclusivistas, que mantienen que el concepto Self es enteramente una novedad, un paso más allá de la teoría freudiana clásica, una nueva metapsicología. Inclusive, se propone reemplazarla. Otros mantienen todo lo contrario, llegando inclusive a decir que el concepto self esta implícito en la teoría freudiana, pero que no llego a desarrollarse por circunstancias históricas (Leo Rangell la cataloga como una ‘reacción narcisista’ a la idea freudiana de que el Yo no es el amo en su propia casa y mantiene que “el Self está en competencia con el Yo como sistema.” 21). Por último, tenemos los conciliadores, quienes valoran al self como un nuevo aporte conceptual, pero sin enfrentarlo a todo lo anterior, sino mas bien, integrándolo a éste. Para ellos, no se trata sino del énfasis puesto en una distinta faceta del binomio analítico, del mismo modo como lo han hecho otros en el pasado (aportes kleiniano, winnicottiano, bioniano, etc.). Un claro representante de este último movimiento es Robert Wallerstein (3).
Un autor que se ha referido a lo anterior es Arnold Richards, quien mantiene que, en lo que se refiere al status del concepto self en la teoría psicoanalítica, hay dos posiciones:
- Una es la de aquellos que mantienen que no hay que hacer ninguna modificación fundamental en el corpus teórico creado por Freud y luego desarrollado por los analistas que lo siguieron, tanto para dar cuenta de todo lo relacionado al self, cuanto para entender las actuales formas de psicopatología y Otra es la de aquellos que piensan que es necesaria una revisión radical de la teoría psicoanalítica, porque la tradicional es deficiente y limitada. Entre estos, Arnold Richards cita a George Klein, quien mantiene que la metapsicología debe ser eliminada porque concierne primariamente a consideraciones energéticas, lo cual es ahora irrelevante; a John Gedo, quien se centra en las deficiencias especificas de la teoría psicoanalítica de la terapia; y a Heinz Kohut, quien aunque no se pelea con la metapsi-cología y sus metáforas energéticas, incide en la necesidad de una nueva teoría del cambio terapéutico y un nuevo giro en la conceptualización de la psicopatología.

 

Algunos quieren ver, en esta ‘nueva psicología’, una ‘desviación’ del psicoanálisis clásico semejante a las de Jung, Adler, etc. Otros hablan, más bien, de `contribuciones’ que pueden y deben ser incorporadas a la corriente principal del psicoanálisis (Wallerstein, 3).
Para Leo Spiegel el self es la persona total, es decir, seria un término inclusivo (como lo es para otros analistas también) y por lo tanto engloba al sistema yo-ello-superyo. El termino self conlleva la idea de totalidad.
Para nuestro propósito, es importante e interesante entender la frase en ingles `sense of self. Sense’ quiere decir tanto un ‘estado’ de la mente, cuanto un ‘sentimiento, impresión o apreciación’, así como también un ‘sentido o significado’. Como se ve, podemos hablar tanto del sentido del self, cuanto del self sentido. Al self se le siente y por lo tanto tiene un significado. (Joseph Lichtenberg, 13)
Leo Spiegel traduce el `Ich-Gefiihr de Freud como ‘I feeling’ (sentimiento del Yo), pero yo prefiero redefinirlo como Self feeling’ (sentimiento del Self/si-mismo). La Dra. Hilke Engelbrecht me informa que esta palabra alemana denota tanto sentimiento como sensación (igual que el `sense of self en ingles, menos lo de significado). Freud usa este término en varias partes de su obra. (Leo Spiegel, 15)
Otra palabra que Freud utiliza es Selbst, como en la Interpretación de los Sueños, cuando habla de su Selbstanalyse refiriéndose al análisis de su sueño “La disección de su propia pelvis” (no se refiere a Ichanalyse).
Creo que en castellano podemos usar la palabra persona o sujeto para contraponerla a otras personas u objetos, reservando la palabra Self para indicar la conciencia o el sentido/sentimiento de ser uno mismo.
Freud no perdió de vista al sujeto, a lo que hoy en día se entiende por self, a pesar que lo dividido en compartimientos para su mejor entendimiento y estudio. Pero, no teorizo sobre el sujeto como tal. Algunos piensan que esto se debió a que Freud no se dedicó al estudio de pacientes psicóticos, sobre todo esquizofrénicos. Otros agregan que a diferencia de Jung, Freud no hizo sus investigaciones con pacientes hospitalizados (lo cual habla de la gravedad de la patología). Jung habla de la unidad del Self, describiéndolo como el centro y lo sustantivo del individuo, criticando a Freud por dividir la psique en partes y perdiendo de vista al individuo como un todo. Jung introdujo el concepto `individuación’ para indicar el proceso por el cual la persona deviene psicológicamente un individuo, una unidad indivisible o totalidad. Jung quería conducir al paciente, a través de la sabiduría y la serenidad, hacia la restauración de la `unidad original’. Para él, el self es “la imagen primordial o arquetipo que expresa las necesidades del individuo por alcanzar la unidad y completud o totalidad y sus mas altas aspiraciones.” Este es el ideal. (Ernest Ticho, 20)

Después de Freud, los analistas que han hablado del self han sido aquellos para quienes la intuición y empatia del analista, en la situación analítica, son factores fundamentales. También lo son el apoyo, el sostén y la contención del paciente/niño. Entre estos analistas debemos contar a Ferenczi (1909), Balint (`La Falla Básica’ y ‘El Nuevo Comienzo’), Winnicott con sus conceptos del `Verdadero y Falso Selves’ (1965) y H. Kohut (1970, 1977) para quien la ausencia de un objeto especular-facilitador, interfiere con el desarrollo de un self cohesivo.
En armonía con la teoría estructural (1923) han emergido varios conceptos del self que están basados unos en la metapsicología y otros en la Psicología del Self y la teoría del desarrollo. Así tenemos los conceptos de Hartmann (1950), Spitz (1965), Schur (1966), Jacobson (1964), Mahler (1975) y Kernberg (1982). Las teorías de Fairbairn (1952) y Guntrip (1969) enfatizan la vulnerabilidad del self y las relaciones que satisfacen las necesidades básicas, que son consideradas más primarias que las basadas en la descarga de los impulsos como motivadores de la conducta. (Saul Tutman, 17)
Hartmann (1950, 1953) señaló como falla de Freud la no diferenciación entre el Yo como sistema o estructura psíquica y el Self como persona total o personalidad.
Para Erikson (1956): tanto el self como la identidad son conceptos abstractos, pero también experienciales y pueden ser intercambiables.
Jacobson (1964) se refirió al self como la persona total, incluyendo psique y soma. El self y los objetos existen como representaciones mentales dentro de la estructura del Yo. Encontró este concepto indispensable para la investigación de los desordenes psicóticos (lo mismo pienso yo).
Para Moore and Fine, en su `Glossary of Psychoanalytic Terms and Concepts’ de 1968, el self es un concepto ‘de sentido común’ (por referirse a la persona total, etc.) y sus aspectos clínicos y metapsicológicos caen bajo los conceptos de ‘imagen del self , ‘representación del self , etc.
Christopher Bollas enfatiza el aspecto experiencia) del self y lo ve como una forma de expresión única de la organización psíquica del sujeto. Aparte de este self sensible, que siente, Bollas habla también de un self reflexivo. Habría una relación dialéctica entre ambos. Bollas compara esta experiencia del self con la experiencia espiritual, estética y religiosa. Lo que no es muy convincente es su idea de que esta experiencia sea una ‘ilusión’. Desde su punto de vista, la Madre adquiere preeminencia para el infante como ‘objeto transformacional’, por lo cual concluye que no hay un fenómeno mental unificado, al cual pudiera llamársele self. ( Christopher Bollas, 23 y 24).

 

Diversos autores enfatizan la unicidad del concepto Self: por ej. Grossman, cuando dice que éste es un termino usado ‘para proveer un punto de referencia organizacional de nuestras experiencias internas’ (el subrayado es mío). Grossman cita a Spiegel diciendo que el self es ‘un marco de referencia desde el cual tomamos perspectivas’. Cita también a Kris diciendo que el self es ‘un mito personal…del cual todos tenemos nuestra propia versión original.’ (William Grossman, 25)
Para Gedo la meta del Self es la autonomía. Para otros la meta es la cohesión, la unidad, la armonía, etc. Considero que la autonomía es fundamental, puesto que esto es lo que determina, en última instancia, la verosimilitud de la libertad e independencia del sujeto frente a la invasión de cualquier objeto externo, dando lugar a la experiencia de unicidad y originalidad que es lo crucial en la producción de un self auténticamente sano.
Para Heinz Kohut el Self es equivalente a todo lo que es ‘psicológicamente significativo’ para la persona y es `supraordinario’ desde que subsume todo lo que puede ser caracterizado como mental. (Heinz Kohut, 1970-1977)
Para Harold Blum el self tiene caracteres tanto estructural, experiencia) y súperordinario. El self tanto crea la personalidad cuanto la refleja. Desde un punto de vista teórico hablaríamos de una ‘visión self-narcisística de la personalidad’ vs. una ‘visión tripartita-estructural’, ie. lo que se ha dado en llamar ‘El hombre trágico’ vs. ‘El hombre culpable’. Blum coincide con mi pensamiento cuando dice: “El hombre trágico y el hombre culpable resultan estar relativamente unidos antes que en polos opuestos. El hombre culpable, en realidad, es el sujeto de toda gran tragedia. También la mortificación y la glorificación narcisistas coexisten con el conflicto, con el triunfo, la derrota y la culpa edipicos.” (pág. 967 en Arnold Richards, 26). La relación analítica es fundamentalmente una relación humana y por lo tanto muy compleja como para andar despedazándola.
Barnett (citado por Levenson) habla de dos aspectos del self: el representa-cional y el operacional. Yo agregaría un tercero: el 'vivencial o experiencial’ (el sentir perceptual y el sentir emocional). (Edgard Levenson, 10)
La experiencia puede ser tanto consciente como inconsciente (Sandler y Joffe, citado por Lichtenberg, 13).
Podemos hablar de ‘cualidades del Self y entre éstas mencionar: su cohe-sión, su continuidad en el tiempo y su igualdad en medio de los cambios propios del desarrollo de una persona. (Lichtenberg, 13)
Cabe hacerse esta pregunta: ¿es el self una estructura? (pensando en un paralelismo con el yo/ello/superyo).
Para Lichtenberg el concepto self es una ‘construcción’, similar a la de yo-ello-superyo. Entiendo que el autor quiere decir ‘construcción teórica’. Yo creo que es más que eso.

Pero, puede abordarse el concepto desde esta perspectiva. Creo que hay una similitud con ‘estructura’.
El Ser es un concepto muy importante para Lacan. Este autor manifiesta que el ser es común a las tres categorías (lo imaginario, lo simbólico y lo real) pero que los excede y modifica, siendo más radical que ellos e inclusive condicionándolos. Mantiene, sin embargo, un vínculo privilegiado con lo simbólico. Desde otro ángulo, se podría afirmar que las tres categorías elementales de lo simbólico, lo imaginario y lo real, sin los cuales no podemos distinguir nada en nuestra experiencia, se sitúan en la dimensión del ser. En particular, ¿cómo se sitúa el ser con respecto a lo real y a lo simbólico? Balmes nos dice que, por la década del 50, Lacan parece vacilar entre dos respuestas: una, en la que mantiene que el ser es lo que instaura la dimensión simbólica como tal, y la otra, que sitúa al ser como una irrupción de lo real en lo simbólico. Otras veces los hace coexistir, sin preocuparse por elegir entre uno u otro.
Lacan establece un vinculo estrecho entre el ser y la palabra. Esta idea la mantuvo siempre.
El ser, el verbo mismo, solo existe en el registro de la palabra, siendo uno tan inasible como el otro. La dimensión del ser es el de la palabra. Acceder al ser es acceder a la palabra y ser reconocido en ella. Solo hay ser porque hay lenguaje. (Francois Balmes, 30)
En vez de un sujeto que al hablar es la fuente y el autor del discurso y del significado, Lacan propone un sujeto que es articulado por el lenguaje mismo y es a la vez, el lugar de representaciones, inscripciones y significados. (Henrietta Moore, 32)
Para Lacan, el self es siempre un self dividido porque esta basado en la relación entre el Yo y un Yo alterno. El sujeto, para ser tal, debe internalizar `otredad’ como condición de su posibilidad. Según Lacan, el niño internaliza su propia imagen en el espejo y se identifica con él o al revés. O sea, pues, que es, al mismo tiempo, el y el otro. Por lo tanto, el Self no es autónomo, ni autocontenido, sino intersubjetivo y dependiente de su relación con el otro. El sujeto permanece dividido al tomarse a si mismo como objeto. (Henrietta Moore, 32)
Lacan compara su concepto del ser con la idea del ‘ombligo del sueño’ de Freud, y así, dice: “Hay un punto que es imposible captar en el fenómeno, el punto de surgimiento de la relación del sujeto con lo simbólico. Esto es lo que yo llamo Ser.” La realización del ser se inscribe en la dimensión de la existencia, es una cuestión existencial. La existencia seria la manifestación del ser (como sustantivo y verbo). (Francois Balmes, 30)
Aquí hay una correlación con las ideas de Heidegger, lo que veremos mas adelante.
Démosle un espacio a los antropólogos, para quienes habría una variabilidad cultural, modelos alternativos, un modelo dominante de la cultura europea occidental y atributos universales del self. Para ellos hay una gran variedad cross-cultural del concepto self. Así, Henrietta Moore nos dice que “los antropólogos están muy conscientes de que es imposible hablar de una cultura particular como teniendo un solo modelo de persona o de concepción del self.” (Henrietta Moore, 32) Añade que existen muchos modelos alternativos, algunos más formalizados que otros y algunos desarrollados hasta en completa contradicción con el modelo dominante. Da un ejemplo, diciendo que el modelo dominante de la persona/self en la cultura europea occidental es una que caracteriza al individuo como racional, autónomo y unitario. Este individuo es el autor de su propia experiencia y de su propio conocimiento del mundo. Sin embargo, la autora considera como ‘atributos universales’ del self la capacidad de autocon-ciencia, la habilidad para distinguir el self propio del de los demás (self identity) y la aprehensión de la continuidad del self; siendo ellos elementos esenciales para el funcionamiento humano básico. Hace también jugar un papel importante a la relación con los otros y al lenguaje, diciendo que, sin ellos, el desarrollo de la autoconciencia seria imposible. (Henrietta Moore, 32)
En lo que se refiere al Desarrollo y Evolución del self diremos que, de manera semejante a lo que se ha estatuido sobre el Yo, el Self, en su evolución, también parte de núcleos separados e incoordinados, para luego alcanzar una cohesión que se sostiene en el tiempo. (Evelyne Schwaber, 11)
Algunos analistas lo consideran una estructura inherente a la personalidad y presente desde el nacimiento (M. Klein, Fairbairn). Se puede hablar de personalidad desde el nacimiento? Otros, como Jacobson y Mahler, mantienen que la conciencia del self y del objeto se desarrollan gradualmente a lo largo de la maduración del sujeto y en el curso de la experiencia con sus mayores. Mahler, en especial, en 1968, describió el nacimiento y desarrollo del self a partir de la unidad madre-niño de la fase simbiótica. Harold Blum precisa que la existencia del Self es imposible antes de que el niño emerja de la orbita simbiótica de la madre. Su formación comienza durante la subfase de diferenciación y requiere de la capacidad de formar una representación mental. (Arnold Richards, 26). Stern nos dice que el sentido del self es algo que comienza muy temprano en la primera infancia y que hay evidencias que apoyan el siguiente itinerario: sentido de un self emergente (de 2 a 6 meses), sentido de un self subjetivo (de 7 a 15 meses) y un sentido del self verbal (más allá de los 15 meses). ( Saul Tutman, 17)
Según Lichtenberg se logra la cohesión del self en la segunda mitad del tercer año de vida. (Joseph Lichtenberg, 13)
Concluiremos este Capitulo diciendo que el Self, fenoménicamente, es el si mismo, como autoconciencia, como sensación, como sentimiento, como representación, como vivencia y como experiencia. Es, teóricamente, una estructura, un concepto específico y a la vez general, que tiene cualidades propias y hasta una meta. Es una construcción, un termino inclusivo, representacional y a la vez operacional.

Pienso que el termino self tendría un valor semántico y su uso un valor práctico (nosográfico), al aclarar a qué está uno refiriéndose cuando habla de la experiencia analítica. No se trata de un nuevo psicoanálisis y creo que el concepto self deriva mas de la teoría clínica que de la metapsicología. Este es el caso de la teoría de Kohut, que deriva de lo que el denominó `la región cercana a la experiencia’ (`the experience-near realm’). (Heinz Kohut, 37 y 38)
Algunos autores se refieren al Self con la palabra Ser. Esto me parece muy bien, puesto que hay una correspondencia estrecha entre los términos Self: Ser: Si-mismo. Como se comprenderá, uno se inclinará por el Si-mismo cuando quiera referirse a la experiencia individual (o del sujeto) y Ser cuando teorice al respecto (aunque éste tiene también un lado experiencial).
Como se ha podido ver, el concepto self, en los últimos años, ha reemplazado al concepto de identidad como foco de la controversia teórica en el psicoanálisis.
He pensado y ahora sostengo, que el problema del Self es no sólo y no tanto, del ‘quién’, sino también-y fundamentalmente-del ‘qué’. Es decir ‘qué soy’ vs. `quién soy’ (y aquí nos contactamos con la filosofía).
En este sentido, Lichtenstein cita a Hannah Arendt diciendo: “…si tenemos una naturaleza o esencia, entonces sólo un Dios podría conocerla y definirla, y el primer prerrequisito seria que pudiera hablar de un ‘quién’ como si se tratara de un ‘qué’. (p.173) (Heinz Lichtenstein, 14)
Fue un paciente mío quien me indujo, en principio, a establecer esta diferencia entre las preguntas ‘¿quién soy?’ y ‘¿qué soy?’, pareciéndome (hasta este momento) la última más fundamental que la primera.
Aquí habría una coincidencia con Heidegger, pues para él el ser se encuentra en el ‘qué’, en lo-que-es’; en el ‘eso-es’; en la realidad-presencia disponible de las cosas; en la ‘subsistencia’, en la ‘validez’; en el `ser-ahí’ o existencia, en el ‘hay’. Terminológicamente, captamos este ente como `Dasein’ (intraducible: realidad humana, `ser-ahí, `ser-el-ahí’).
El self es lo que yo pienso ‘que’ soy; ‘quien’ soy corresponde a la identidad. El self es el yo-soy desnudo; la identidad es el yo-soy con ropaje. La identidad es el Self con nombre propio (ej. de mi paciente).

 

http://www.revistapsicoanalisis.com/el-concepto-self-en-psicoanalisis/

http://youtu.be/X_NXWsNOy4I Delirium -Epica-

Sobre el Genial Donald Woods Winnicott

"Es en el juego y sólo en el juego que el niño o el adulto como individuos son capaces de ser creativos y de usar el total de su personalidad, y sólo al ser creativo el individuo se descubre a sí mismo"

"La capacidad para estar solo se basa en una paradoja: estar a solas cuando otra persona se halla presente"

"La locura consiste en no encontrar o tener a nadie que te pueda soportar"

"La capacidad para la transigencia no es una característica del demente"

"El ser humano maduro no es tan agradable ni tan desagradable como el inmaduro"

"Las palabras -yo soy- son las más peligrosas en todas las lenguas del mundo"


"Podemos estar en ausencia de una psiconeurosis, pero eso no es la vida"


"La criatura humana debe recorrer cierta distancia desde la precocidad para alcanzar la madurez suficiente que le permita ser profunda" ¡Oh Dios! Haz que esté vivo cuando me muera.

Citas de Donald Woods Winnicott.

Psicoterapia estructurada

Cuando estructuramos una sesión estamos ganando en que la persona que consulta tenga delimitada la parcela que le atañe y por otro lado perdemos la espontaneidad del discurso, del gesto espontáneo. Dolores Mosquera tiene un programa para atender el TLP que ha sido etiquetado como una psicoterapia breve por el número de sesiones, que se prolonga a un año aproximadamente. En estos ejercicios se intenta desarrollar la autoobservación, autocuidado, mecanismos de defensa, falta de límites, alteración de la identidad, manejo de emociones y técnicas de afrontamiento.
Está comprendido en el libro Diamantes en Bruto II, de gran éxito entre profesionales clínicos. Esto se explica desde el desconcierto generado por este tipo de pacientes y los problemas de contratransferencia que generan así como las dificultades con los límites, lo que se podría englobar en "factores que interfieren en el tratamiento" y que son muchos más de los expuestos aquí, nos podemos sorprender con las maniobras para atravesar los límites establecidos para diseñar un marco terapéutico estable que les provea de ese medio ambiente suficientemente bueno.
El trabajo estructurado es un camino pero abogo por una psicoterapia expresiva centrada en el aquí y ahora, una psicoterapia dinámica más activa y participativa que el psicoanálisis ortodoxo porque estas y otras personas pueden vivir los silencios como un "no sabe que decir", "no me entiende", etcétera.
A veces estos pacientes tienen sensación de "estar locos" y "decir locuras" en tratamientos poco estructurados, es por esto por lo que en una psicoterapia psicoanalítica es aconsejable el ser algo más directivos para que el paciente se sienta sostenido en su discurso, se sienta comprendido y protegido por una mirada que no les confronta con fiereza. Dolores Mosquera habla de la "confrontación con tacto", Otto Kernberg sí que recomienda la confrontación, pero claro está que hay que medir el timing del paciente y generalmente en los primeros contactos están muy defendidos, con muchas resistencias y con un gran temor.
Pueden pasar mucho tiempo hssta que se comience a hablar de aspectos que interfieren en su calidad de vida, en elementos que congregan la angustia. La psicoterapia estructurada cataliza esto dirigiendo una línea discursiva para un tratamiento dirigido a los síntomas diana. Consultar el libro citado arriba.
Dolores Mosquera también trabaja en www.centrologpsic.com con terapeutas familiares y hacen un trabajo similar al de Marsha Linehan, con lo cual el tratamiento es holístico. Ella es considerada una experta en Trastornos de Personalidad y su enfoque es ecléctico, con retazos de psicoanálisis, ella misma pone como biografía a Heinz Kohut para el tratamiento y comprensión de los trastornos narcisistas, también utiliza la terapia de familia, la terapia estratégica de lo sistémico y el esquema de Diamantes en Bruto es básicamente cognitivo-conductual.
Esto coincide con el trabajo de Gunderson, que recomienda tras muchos años de estudio en pacientes borderline el hacer un trabajo global sin descuidar el papel de la familia, la terapia de grupo, cuestión espinosa esta última y el tratamiento individual, considerando los distintos niveles de hospitalización.

Comentarios:Las perspectivas de Winnicott y de Kohut en el psicoanálisis

Las patologías que nos interrogan en nuestros días (especialmente los esquizoides y los borderlines) se gestan en los desencuentros y en las separaciones -se nutren de ausencias- quitándole a la histeria el privilegio que había adquirido en el siglo pasado. Muchos sufrimientos psicológicos del hombre a partir de la postguerra, son como consecuencia de no poder hallar con facilidad la presencia o la disponibilidad de un semejante, la comprensión, el encuentro, la cooperación intergeneracional, el respeto a la intimidad, que en plena sociedad posindustrial rehuyen tanto más que en la época de la modernidad freudiana.

"Sería agradable poder aceptar en análisis solamente a aquellos pacientes cuyas madres, al comienzo y durante los primeros meses de vida, hubiesen sido capaces de aportar condiciones suficientemente buenas. Pero esta era del psicoanálisis se está acercando irremisiblemente a su fin".

Winnicott (1955)

Si nos preguntáramos qué representa Freud para los analistas de hoy en día -y dejando de lado los que por su vínculo narcisista con el maestro hicieron por la vía de la idealización de su teoría un dogma- podemos consensuar un modelo de incansable investigador, no conformista y entusiasta, que teorizó y se refutó a si mismo, por lo que su obra científica siempre abierta, no resulta uniforme ni lineal. Saludablemente podremos identificarnos con su curiosidad, su rigor científico y su actitud frente a aquello que resultara novedoso. Después de todo, él decía que el único texto sagrado era el del paciente, y éste nunca es el mismo: se agregan patologías, varían las prevalencias, “construimos” otros pacientes desde diferentes culturas5. Seguramente hoy podremos refutar, complementar o descentrar el resultado de muchas de las investigaciones freudianas, pero probablemente su método -su modo de investigar- continúe con pocas variantes.

“El orden que imagina nuestra mente -nuestras teorías- es como una escalera, que se utiliza para llegar hasta algo. Pero después hay que arrojar la escalera, porque se descubre que, aunque haya servido, carecía de sentido.”

U. Eco, “El nombre de la rosa”

Freud define en 1922 los “pilares básicos de la teoría psicoanalítica”, señalando que ellos son:

“El supuesto de que existen procesos anímicos inconscientes; la admisión de la doctrina de la resistencia y de la represión; la apreciación de la sexualidad y del complejo de Edipo: he aquí los principales contenidos del psicoanálisis y las bases de su teoría, y quien no pueda admitirlos todos no debería contarse entre los psicoanalistas”.

Los observadores sociales como Lipovetsky, lúcido ensayista, dice en 1986: "Don Juan ha muerto; una nueva figura, mucho más inquietante, se yergue: Narciso, subyugado por sí mismo en su cápsula de cristal". Y luego: "Los pacientes ya no sufren síntomas fijos sino de trastornos vagos y difusos; la patología mental obedece a la ley de la época que tiende a la reducción de rigideces así como a la licuefacción de las relevancias estables: la crispación neurótica ha sido sustituida por la flotación narcisista. Imposibilidad de sentir, vacío emotivo, aquí la desubstancialización ha llegado a su término, explicitando la verdad del proceso narcisista, como estrategia del vacío".
Teniendo en cuenta estas dificultades, podemos inferir que uno de los factores que hacen de la nuestra una profesión imposible es que cuando llegamos a un aceptable nivel de conocimiento respecto de la patología con la que tenemos que lidiar, se producen cambios tanto en nuestro objeto de estudio, como en nuestro trabajo clínico y por ende en nuestras teorías.
Ambos autores adscribirían a la postura de Fairbairn (1941) en cuanto a la necesidad primaria del encuentro con el medio ambiente. Este autor proponía que la libido era buscadora de objetos y no de placer; a las zonas erógenas como canales mediadores, y a las fases libidinales como "técnicas del yo" para regular las relaciones con los objetos, en la concepción que podemos denominar del "impulso primario" (búsqueda de objetos como motor central del psiquismo), divergente de aquella de "impulsos secundarios" sostenida por Freud, la sexualidad cabalgando sobre los instintos de autoconservación, o anaclisis.

Winnicott resulta fundamentalmente un vitalista, un buberiano; mientras que Kohut enfatiza la cooperación intergeneracional en oposición a la lucha edípica, siendo estas posturas coherentes con los planteos de cada uno de los autores respecto al origen y desarrollo del self.

Estos dos autores, y luego algunos de sus seguidores, han comenzado a desarrollar, desde el campo psicoanalítico, conceptos hasta ahora no abordados por nuestra disciplina. Algunos ejemplos son: la esperanza, el sentirse real, la creatividad, la armonía, el vacío, la plenitud, la expresividad, la personalización, la vitalidad. Si bien parten de diversos esquemas referenciales y de bases empíricas disímiles, convergen en conclusiones semejantes respecto a la comprensión de los fenómenos psíquicos.

Hemos planteado algunos enfoques comunes y también las diferencias entre dos autores que comparten una misma perspectiva. Profundizar en distintos esquemas referenciales teóricos nos permitirá, sin duda, intentar ir más lejos en los planteos de búsqueda de nuevos modelos más abarcativos, sin deformar las propuestas originales de cada autor. No sólo será de utilidad para evitar el reduccionismo dentro de nuestro campo, sino para establecer (como parece hacerlo necesario la clínica de los pacientes que hoy vemos, cada vez más complejos) lazos respetuosos y productivos con la psiquiatría, las neurociencias, con otras psicologías, la lingüística, la antropología y la sociología con las que tendremos que dialogar y enriquecernos. Quizá sea necesario que trabajemos en dos líneas paralelamente, por un lado, planteando claramente las convergencias y divergencias de las perspectivas psicoanalíticas, y por otro, con el auxilio de otras disciplinas, en la búsqueda de un enfoque superador, más abarcativo, que nos posibilite no sólo comprender mejor nuestro objeto de estudio (finalmente, nuestros pacientes, nuestras metapsicologías) sino también ubicar al psicoanálisis en un nivel de diálogo simétrico con otras ciencias.

"...en contraste con la estructura de personalidad de los pacientes de fin de siglo, cuyo examen llevó a Freud a concebir una psique dicotomizada y más tarde a hablar del conflicto estructural, la organización de la personalidad prevaleciente en nuestro tiempo no está tipificada por la simple escisión horizontal que provoca la represión. La psique del hombre moderno, aquella que describieron Kafka, Proust y Joyce, está debilitada, fragmentada en múltiples partes (escindida verticalmente) y carente de armonía. De ello se desprende que no podremos comprender en forma adecuada a nuestros pacientes y explicarnos lo que a ellos les ocurre, si pretendemos hacerlo con la ayuda de un modelo de conflictos inconscientes no apto para ello"

Kohut (1984)

Hemos planteado algunos enfoques comunes y también las diferencias entre dos autores que comparten una misma perspectiva. Profundizar en distintos esquemas referenciales teóricos nos permitirá, sin duda, intentar ir más lejos en los planteos de búsqueda de nuevos modelos más abarcativos, sin deformar las propuestas originales de cada autor. No sólo será de utilidad para evitar el reduccionismo dentro de nuestro campo, sino para establecer (como parece hacerlo necesario la clínica de los pacientes que hoy vemos, cada vez más complejos) lazos respetuosos y productivos con la psiquiatría, las neurociencias, con otras psicologías, la lingüística, la antropología y la sociología con las que tendremos que dialogar y enriquecernos. Quizá sea necesario que trabajemos en dos líneas paralelamente, por un lado, planteando claramente las convergencias y divergencias de las perspectivas psicoanalíticas, y por otro, con el auxilio de otras disciplinas, en la búsqueda de un enfoque superador, más abarcativo, que nos posibilite no sólo comprender mejor nuestro objeto de estudio (finalmente, nuestros pacientes, nuestras metapsicologías) sino también ubicar al psicoanálisis en un nivel de diálogo simétrico con otras ciencias.

Hasta aquí las palabras de Nemirovsky, docente y analista de la UBA, profundo conocedor de la obra de estos dos autores ---------------------------------------

Winnicott y Kohut. Carlos Nemirovsky. Nuevas perspectivas en psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría.

Winnicott y Kohut. Carlos Nemirovsky. Nuevas perspectivas en psicoanálisis, psicoterapia y psiquiatría. La intersubjetividad y los trastornos complejos. Grama Ediciones, 2007.

Mi relación será fiel a la realidad

o en todo caso

a mi recuerdo personal de la realidad,

lo cual es lo mismo.

Borges (1975)

* Capítulo 1- El desarrollo psíquico temprano después de Freud

Acerca del concepto de self

Stern, D. (1985) escribe: “El sí mismo y sus límites están en el corazón de la especulación filosófica sobre la naturaleza humana, y el sentido del sí mismo y su contraparte, el sentido del otro, son fenómenos universales que influyen profundamente en todas nuestras experiencias sociales. Si bien no hay dos personas que se pongan de acuerdo sobre lo que es, como adultos tenemos un sentido muy real de sí mismo que impregna cotidianamente la experiencia social. Es un fenómeno que aparece en formas múltiples. Está el sentido de un sí mismo que es un cuerpo único distinto, integrado; está el agente de acciones, el experimentador de los sentimientos, el que se propone intenciones, el arquitecto de planes, el que traspone la experiencia del lenguaje, el que comunica y participa el conocimiento personal. Por lo general estos sentidos del sí mismo están fuera de nuestra percatación conciente (como la respiración), pero pueden ser llevados a la conciencia y mantenidos en ella. Instintivamente procesamos nuestras experiencias de un modo tal que parecen pertenecer a algún tipo de organización subjetiva única que comúnmente denominamos sentido del sí mismo.

Incluso, aunque la naturaleza del sí mismo eluda por siempre a las ciencias de la conducta, el sentido del sí mismo subsiste como una importante realidad subjetiva, un fenómeno fiable y evidente que las ciencias no pueden dejar de lado. El modo en que nos experimentamos en relación con los otros proporciona una perspectiva organizadora básica para todos los acontecimientos interpersonales.

Freud (1930) ha escrito poco al respecto: “Normalmente no tenemos más certeza que el sentimiento de nuestro sí-mismo, de nuestro yo propio”. Lo que refleja que si bien es difícil conceptualizar la idea, conocemos acerca de nuestro sí mismo como aquello que constantemente somos, podríamos decir, lo que reconocemos de nosotros mismos, nuestra identidad.

Winnicott (1970) confiesa que es un término difícil de definir para él: “Me pregunté si podría escribir algo acerca de este término pero desde luego tan pronto me puse a hacerlo descubrí que hay mucha incertidumbre, incluso en mí propiamente, sobre su significado. Comprobé que había escrito lo siguiente: Para mí, el self, que no es el yo, es la persona que soy yo y solamente yo, que tiene una totalidad basada en el funcionamiento del proceso madurativo” […]”el self se encuentra naturalmente situado en el cuerpo, pero en ciertas circunstancias puede disociarse del cuerpo, en los ojos y la expresión de la madre, así como en el espejo que ‘puede llegar a representar el rostro de la madre.”

Kohut (1977) señala que el self es incognoscible en su esencia: “No podemos, mediante la instrospección y la empatía penetrar en el sí mismo per se; sólo son accesibles sus manifestaciones psicológicas introspectiva o empáticamente percibidas […] el sí mismo no es un concepto de una ciencia abstracta, sino una generalización derivada de datos empíricos […] Podemos reunir datos sobre la forma en la que se establece gradualmente una serie de experiencias internas introspectiva o empáticamente percibidas a las que más tarde llamamos “yo” y podemos observar ciertas vicisitudes características de esa experiencia.

Schafer, R. (1989) entiende que nuestra identidad está formada por varios selfs narrativos, coincidiendo con Mitchell, S (1991) respecto a que la salud mental también depende de la tolerancia a las múltiples facetas con las que estamos constituidos.

Capítulo 3- Semejanzas y diferencias entre los enfoques de Winnicott y Kohut

Adriana Anfusso (2001) desde Uruguay, en nota al pie (pág. 75) comenta: “Winnicott no escribe explícitamente acerca de metapsicología, pero se infieren de su lectura abundantes conceptos metapsicológicos: el pensamiento paradojal, la agresión no intencional, la regresión a la dependencia, las fallas del analista como oportunidad, la actitud profesional vs. la neutralidad, lo informe, el concpeto de uso y el uso de la interpretación, la necesidad, el self, las potencialidades innatas, los tres tipos de objeto (subjetivo, transicional, objetivo), la función materna (holding, handling ,presentación de objetos), la preocupación maternal primaria, la bisexualidad primaria, la continuidad existencial, self verdadero/falso, los tres espacios (interno, transicional, externo), la preocupación por el otro, la clasificación psicopatológica, la transicionalidad en el tratamiento, el concepto de salud, la analizabilidad, el tratamiento como posibilitador de ediciones.”

Cierto es el metamensaje de la nota, Winnicott en 1954 escribe a Anna Freud diciendo: “Tengo una manera irritante de decir las cosas en mi propio lenguaje en lugar de aprender a utilizar los términos de la metapsicología psicoanalítica”.

• Capítulo 4- La salud en el pensamiento de D. Winnicott y de H. Kohut. El déficit y el conflicto.

La madurez a la que se refiere Winnicott es la que corresponde a la evolución del individuo, más que a su edad cronológica, así lo señala: “un desarrollo del yo o una conciencia de sí, no son más sanos cuando sobrevienen prematuramente, que cuando sufren atraso”.

“La tendencia a la maduración forma parte de lo heredado. El desarrollo depende, en particular al principio, de una aportación del medio circundante suficientemente bueno…es decir, que facilita las tendencias heredadas del individuo.”

Luis Rosales lo sintetiza así: “…crear es ir a buscar lo necesario inexistente”

(Vía del creare como indica más adelante Nemirovsky, refiriéndose a la edición de lo no creado a través del vínculo, lo intersubjetivo, el marco: Nota de R. Córdoba Sanz).

…Fairbairn (1941) propone a la líbido como buscadora de objetos y no de placer; a las zonas erógenas como canales mediadores, y a las fases libidinales como “técnicas del yo” para regular las relaciones con los objetos, fundando las bases para una concepción que podemos denominar del “impulso primario” (búsqueda de objetos, como motor central del psiquismo), divergente de aquella de “impulsos secundarios” sostenida por Freud, la sexualidad cabalgando sobre los instintos (anaclisis).

(Acerca de las estructuras deficitarias el autor propone un encuadre específico para cada caso, considerando también que los recursos y la clínica cambia por el contexto histórico-social, de esta manera podemos atender con todo lujo a un analizando cada quince días, hacer intervenciones telefónicas o no usar diván, por citar unos ejemplos, por trabajar así no dejamos de ser analistas, y puede que más conectados con la realidad del presente; Nota de R. Córdoba Sanz).

Para aquellos pacientes deficitarios que necesitan del encuadre como una “acción específica”, éste resultará la forma por la cual el analista ejerce profesionalmente la provisión ambiental especializada, permitiéndole al paciente, que usufructe de ella, desarrollar en la transferencia aspectos del self que habían sido congelados en el trayecto de su evolución…

Nuestra tarea con los aspectos conflictivos del paciente nos dispone a ayudarlo a enfrentarse a sus impulsos develando los significados ocultos (vía del levare), mientras que en la patología asentada en el déficit intentaremos facilitar que el paciente experimente el sentido de sí mismo: “ no se trata de encontrar algo sino de sentir que algo existe”, señala Killigmo (1989).

Este autor denomina “intervenciones afirmativas” (oponiéndolas a las “intervenciones interpretativas” adecuadas para los aspectos conflictivos) a las que intentan discernir las representaciones de sí mismo y del objeto, llevar claridad a las difusas o distorsionadas percepciones de si mismo y “permitir la internalización de las relaciones objetales que todavía no se ha alcanzado en la evolución previa”…Este tipo de intervención afirmativa de complejidad diversa, incluye habitualmente el contener y el sostener…Previamente a Killigmo, Meltzer (1975) contempla un abordaje similar cuando plantea en su trabajo referente a la identificación adhesiva la inexistencia de un objeto interno en las áreas deficitarias de estos pacientes y por ende, la necesidad de crearlo. “No podemos cavar para rellenar un agujero”, dice refiriéndose a la ineficacia en estos casos de la interpretación por vía del levare. (Interpretaciones inteligentes diría D.W.W.; (Nota de R.C.S.).

Posibilitaremos así una tercera vía que podremos denominar del creare para lograr eficacia conservando la actitud ética de evitar la intrusión en el mundo afectivo del paciente de atributos del analista, en el contexto de un espacio transicional.

En la formulación de esta modalidad de intervención es necesario aguzar al máximo nuestra empatía hacia los afectos del paciente, trabajando siempre con un campo abierto de significaciones, de manera que no seremos taxativos…sino que le propondremos una variedad de opciones semánticas para que sea la resonancia afectiva que en él resulte más sintónica y que sea él ruin eelija aquellas palabras que más se acercan a la nominación de su estado afectivo (con tono y timbre de voz adecuado a la situación…-Nota de RCS; esto suscita controversias por restar autenticidad al terapeuta, por otro lado elimina componentes contratransferenciales no controlables y modula la forma de la intervención-…Winnicott señala reiteradamente el derecho del bebé de ser adivinado por su madre –en estado de preocupación primaria- quien procede nominando sus estados afectivos.

• Capítulo 5- Lo traumático después de Freud

Kohut sostiene que las frutraciones de la niñez pueden ser útilmente manejadas en la situación terapéutica cuando se movilizan dentro de magnitudes aceptables. La elaboración gradual de esas frustraciones posibilita la construcción de estructura psicológica. (Nota de RCS; guarda cierta relación con la “sensibilidad” que Bowlby proponía).

Para Bowlby, este vínculo tan especial incluye la disponibilidad física de la figura de apego y la calidad de la respuesta empática de la misma. Cualquier perturbación empática de estos dos factores predispone una situación traumática en la concepción teórica del paradigma de la teoría que fundamenta. Éste es el vértice de la relación interpersonal del niño con la persona de la madre. Ahora debemos ocuparnos del otro vértice del vínculo de apego: la internalización que el niño hace de las características del vínculo con su figura de apego, a la que Bowlby llama el “modelo operativo del vínculo de apego”. La diferencia con la teoría de las relaciones objetales consiste en que los modelos operativos del vínculo de apego son una representación fidedigna de las cualidades reales del vínculo de la madre y su niño.

Por tanto, el concepto de trauma para Bowlby consiste en una interacción dinámica interdependiente entre el trauma externo, la calidad del apego en los modelos del mundo, interno y de la disponibilidad de figuras de apego que puedan ayudar en la elaboración del trauma, en el momento en que se produce.

(El concepto de trauma para Winnicott, Kohut y los autores afines, Escuela Húngara, Bowlby, Middle Group y nuevas perspectivas vinculares e intersubjetivas consideran al trauma como un ambiente sórdido, de negligencias, ausencias, dureza, frialdad, trastorno de la comunicación y otras variables que cristalizan en el niño un proceso deficitario de maduración emocional, razón por la que Winnicott considera que se produce precisamente el enfermar psíquico, por no haber madurado emocionalmente lo suficiente, más allá de fijaciones, tal y como explica en sus artículos y libros de difusión; Nota de RCS).

Nemirovsky recoge estas ideas en un aforismo que dice así: “Estos niños se sienten profundamente culpables de desear lo que sus cuidadores no les pueden dar”.

Ferenczi, S. (1929) sobre las situaciones traumáticas dijo: “Es importante darse cuenta hasta qué punto son sensibles los niños pero los padres no lo creen […] y se conducen en su presencia como si los niños no sintieran nada ante las escenas a las que asisten.”

Respecto al aspecto transferencial, Winnicott (1965) expresa que: “El paciente tiene necesidad de recordar su locura original, pero ocurre que ésta corresponde a una etapa muy temprana (anterior a la organización del yo) previa a los procesos intelectuales capaces de abstraer las experiencias catalogadas y presentarlas a la memoria conciente para su uso. La locura sólo puede ser recordada reviviéndola […] la finalidad del paciente es enloquecer dentro del encuadre analítico, que es lo más próximo al recordar”…”el derrumbe temido ya se produjo. Lo que se conoce como la enfermedad (actual) del paciente es un sistema de defensas organizado en relación con ese derrumbe pasado”.

Y también: “La locura es la incapacidad de encontrar a alguien que nos aguante […] para lo cual, entran en juego dos factores: el grado de enfermedad del paciente y la capacidad de tolerancia de los síntomas que manifieste el ambiente (Winnicott, 1961)

Rousillon, R. (1991) llama prepsíquicos a los traumas aún no editados ya que no hay aún una representación psíquica de aquello traumático. (Nota; pensemos en Harry Guntrip y su amnesia con respecto a su difunto hermano muerto en los brazos de su madre, analizado por DWW). EL sujeto no estaba allí para representar, ya que el trauma es previo a su constitución. Quedará la ausencia, la falta, lo negativo. “Lo traumático, al no ser propiamente una experiencia, no se constituye como memoria por lo tanto, no puede ser recordado, ni olvidado.” (Jordan, J.F., 2001).

Khan, M (1963) discípulo de Winnicott –así le llama Nemirovsky- propone el concepto de trauma acumulativo a partir de las fisuras en el rol de la madre como protección contra las excitaciones, a lo largo del curso total del desarrollo del niño. Fisuras, dice, “…que se acumulan silenciosa e inevitablemente”.

• Capítulo 6- Trastornos Narcisistas. Pacientes graves: psicóticos y borderlines

Cita del escritor Gudbergur Bergsson en La Magia de la Niñez, Ed. Tusquets:

Los poetas lo construyen todo sobre sus propias opiniones y sus propias experiencias, no conocen nada fuera de ellos mismo. Para ellos, las demás personas no son más que una conjetura.

Las patologías narcisistas descriptas por Kohut son los trastornos primarios del self (psicosis, borderlines, adicciones) y las secundarias (Los trastornos narcisistas de la personalidad) y las neurosis.

Kohut, Kernberg y Gabbard han descrito diferentes personalidades narcisistas, las de Kohut se caracterizan por ser Vulnerables/Sensibles, los de Kernberg son Grandiosos/Exhibicionistas, el modelo de TNP de Kernberg es el que se refleja en el DSM IV.

Winnicott siempre fue reacio a emplear el concepto de narcisismo. Dice en 1966 que “nunca me satisfizo el uso de la palabra ´narcisista´ […] pues el concepto íntegro de narcisismo excluye las enormes diferencias resultantes de la actitud general y la conducta de la madre”. Concibe al narcisismo primario como el estado en que el individuo considera al ambiente como parte de su self, correspondiendo al momento del vínculo subjetivo con el objeto.

Masud Khan (1973) considera parte del trauma los “sucesos psicofísicos de la etapa preverbal de la relación madre/hijo, cuando la madre falla como protectora de excitaciones, especialmente de su odio a la criatura”.

¿Cuándo es un paciente grave en psicoanálisis según diversos esquemas referenciales?

Quienes no distinguen recuerdo y transferencia (Freud).

Aquellos severamente traumatizados de lo que comenta Masud Khan, Herbert Rosenfeld y Joyce McDougall.

Quienes no han podido desarrollar un espacio transicional (Winnicott, 1971).

Quienes viven sólo en la transferencia objeto-del-self (Kohut, 1977)

Aquellos que no han logrado una representabilidad que los proteja del terror los describen los Botella (1997).

Grave es quien no posee como herramienta psíquica un yo observador que posibilita la distancia del “como si”.

O el que necesita que el terapeuta se preocupe por él.

O el que requiere de los otros como objetos para satisfacer las necesidades y no los deseos.

También quien necesita una red sostenedora, demandando a los demás esta función.

O el que necesita algo más que las palabras del terapeuta.

O el que no maduró en el momento oportuno, y que por ende se aleja de la salud, resultando “seudo” o “sobre” adaptado.

Esquemas psicoanalíticos sobre la patología borderline:

Kernberg (1975) destaca en el borderline la “forma estable y crónica de la estructura yoica (organización patológica específica) que implica una detención del desarrollo. Son sus características:

Ansiedad difusa, constante.

Neurosis polisintomática.

Inestabilidad objetal y gran dependencia con labilidad vincular e inconstancia.

Afectos específicos: rabia, pánico y defensas yoicas primitivas frente a los mismos.

Intolerancia a la frustración y otras expresiones de debilidad yoica.

Adaptación superficial a la realidad.

Sexualidad polimorfa, a veces perversa.

Personalidad múltiple en base a identificaciones superficiales.

Grinker, R. y otros (1968) mencionara cuatro características básicas:

Afecto de rabia o cólera.

Dependencia y rigidez en las relaciones afectivas.

Falta de identidad consistente (se perciben jugando un rol).

Depresión vacía.

Pac, C. (1969): Algunas características señaladas por este autor son:

Los borderlines no diferencian los impulsos de los afectos y de las sensaciones corporales.

Confunden pasado y presente.

No pueden posponer la descarga (tendencia a la impulsividad).

No alucinan ni deliran pero tienen una perturbación del juicio.

A. Green (1975) plantea con acierto, que el boderline es un “estado límite…de analizabilidad”, y señala que “…el modelo implícito de los estados fronterizos nos remite a la contradicción formada por el par angustia de separación-angustia de intrusión”. Describe en los pacientes fronterizos cuatro defensas extremas: la exclusión somática, la expulsión por el acto, la escisión y la desinvestidura.

Kohut, H. (1981) no los considera analizables, agregando que un paciente para un analista puede ser borderline y para otro no, dependiendo de la posibilidad de que se establezca o no un vínculo empático.

Otro aporte es el que habíamos mencionado de Winnicott en el sentido que para él un borderline es centralmente un psicótico que ha logrado defensas neuróticas.

Podemos entender a los casos borderline como deficitarios a partir del desamparo, provocado por fallas del desarrollo temprano, que han logrado establecer defensas neuróticas “protectoras”.

La idea del borderline fue evolucionando con el tiempo y hoy en día lo encontramos conceptualizado –y tratado- como una patología más cercana a los trastornos afectivos que a la esquizofrenia.

Las frecuentes depresiones del borderline no son culposas sino vacías, llenas de aburrimiento y hastío y sólo matizadas por la rabia como sentimiento principal. Este sentimiento de rabia, que eclosiona como un ex abrupto, permite la salida de esa angustia tan particular de desintegración que expresan como la vivencia tan insoportable de vacío.

Respecto de las psicosis Winnicott (1967) comenta que “La locura no es en general una regresión, pues la regresión implica un elemento de confianza; es más bien un muy bien elaborado acondicionamiento de defensas cuyo objeto consiste en prevenir al repetición de la desintegración.

Es así que para Winnicott, la enfermedad psicótica está relacionada con el fracaso ambiental en una frase precoz del desarrollo emocional del individio. Los sentimientos de futilidad y de irrealidad son propios del desarrollo del un self falso que se desarrolla como protección del self verdadero.

• Capítulo 7- Edición-reedición: reflexiones a partir de los aportes de D. W. Winnicott a la comprensión y tratamiento de las psicosis y otras patologías graves

“Edición” (Lerner y Nemirovsky, 1989, 1990, 1992) –que difiere de la clásica reedición transferencial- que se posibilita el registro de lo aún no vivenciado para su posterior integración en el self.

Algunos comentarios acerca del diagnóstico de psicosis

Podremos encontrar en las descripciones términos como desorganización severa de la personalidad, marcada regresión libidinal y yoica, o descripciones fenomenológicas como las de conductas bizarras, ideas delirantes, reacciones afectivas lábiles e intensas y, sin duda, una significativa perturbación en el contacto con la realidad. Alucinaciones, dificultades en el curso del pensamiento e hipocondría, serían, también, rasgos prominentes. Kaplan, Sadock y Grebb (1994) seleccionan tres parámetros que resultan, a juicio de los autores, importantes para delimitar las psicosis: “Incapacidad para distinguir la realidad de la fantasía, evaluación de la realidad deteriorada y creación de una nueva realidad”.

Recordemos –dice Nemirovsky- a Freud (1917-1919) cuando se quejaba del hombre de los lobos, diciendo: “Ciertas peculiaridades personales, un carácter nacional ajeno al nuestro, volvieron trabajosa la empatía.” Y sigue: “La divergencia entre la amable y solícita personalidad del paciente, su aguda inteligencia, sus nobles ideas, por un lado, y su vida pulsional enteramente indomeñada, por el otro, hizo necesario un prolongadísimo trabajo de preparación y educación que dificultó la visión panorámica”.

Winnicott diría: “En el estudio del infante real ya no es posible no tomar en cuanta e4l ambiente. Por lo tanto, el término regresión tiene ahora una aplicación clínica en la regresión a la dependencia. Se trata de la tendencia al restablecimiento de la dependencia y en consecuencia el comportamiento del ambiente pasa a ser algo que no puede ignorarse cuando se usa la palabra regresión. Esta palabra sigue conteniendo la idea de regresión al proceso primario. Ahora la tendencia a la regresión es vista como parte de la capacidad del individuo para producir su autocuración. Representa una indicación del paciente al analista acerca de cómo debe comportarse este último, más bien que acerca de cómo una reacción a la angustia asociada al complejo de Edipo, ni a una regresión a un punto de fijación, ni se la vincula específicamente con una posición del proceso del desarrollo instintivo individual. En lugar de ello puede postularse que la tendencia regresiva de un caso psicótico es parte de la comunicación del individuo enfermo, comunicación que el analista puede comprender del mismo modo que entiende como comunicación el síntoma histérico. La regresión representa la esperanza del individuo psicótico de que puedan revivirse ciertos aspectos del ambiente que originalmente fallaron, pero revivirlos de un modo tal que en lugar de fallar en su función de desarrollar y madurar la tendencia heredada, esa vez tenga éxito.” (Winnicott, 1959).

Sobre la “Confianza Básica” habló Erikson, E. H., trazamos el paralelismo con Winnicott:

Erikson: “…una sensación de comodidad física y una experiencia mínima del temor o incertidumbre. Si se aseguran estos elementos, [el bebé] extenderá su confianza a nuevas experiencias –y más adelante- el mantenimiento de las funciones corporales representadas por la respiración, la ingestión, la digestión y los movimientos motores son las únicas preocupaciones del organismo joven y estas últimas incluyen su finalidad inmediata de interacción con el medio. El resultado de un buen pasaje por esta primera estaba dejará como remanente el sentimiento de esperanza.”

Winnicott: “…el analista está preparado para aguardar hasta que el paciente sea capaz de presentar los factores ambientales en términos que permitan su interpretación como proyecciones. En un caso bien escogido, este resultado surge de la capacidad del paciente para confiar, que es redescubierta en la confiabilidad del analista y en el encuadre profesional. A veces el analista tiene que esperar mucho y en el caso mal elegido para el psicoanálisis clásico es probable que la confiabilidad del analista sea el factor más importante (o más importante que las interpretaciones) porque el paciente no la experimentó en el cuidado materno de la infancia y para poder hacer uso de ella necesitará encontrarla por primera vez en la conducta del analista”. (Winnicott, 1960).

• Capítulo 8- Encuadre e interpretación. Reflexiones alrededor de conceptos de D.W.Winnicott

(Nota de RCS; en esta pieza de la reseña pondré varias citas de DWW y finalizaré con el propio Nemirovsky en un soneto de cuerda).

“En la labor que estoy describiendo [con pacientes en cuya “historia personal precoz no hubo un cuidado infantil suficiente”…de sus necesidades] el marco cobra mayor importancia que la interpretación.” D.W. Winnicott (1955-56).

Zukerfeld, R. (1999) propone, en diversos trabajos, la inclusión de lo que llama “Procesos Terciarios”, de gran utilidad en la clínica actual. Él dice: “no es posible pensar al funcionamiento psíquico sólo en términos de procesos primarios y secundarios. Conviene precisar que el proceso primario saturado correspondería a la clínica del impulso y del desorden del pensamiento y el proceso secundario a la clínica de la intelectualización y la palabra vacía […] reformulamos la noción de proceso terciario como la puesta en relación con lo escindido o inenarrable constituyendo una verdadera creación”.

“El comportamiento del analista, representado por lo que he llamado `el marco`, por ser suficiente en lo que hace a la adaptación a la necesidad, es percibido gradualmente por el paciente como algo que da pie a una esperanza de que el verdadero self pueda, por fin, correr los riesgos propios de empezar a experimentar la vida.” D.W. Winnicott (1955-1956)

En 1954, Winnicott señala que “…todo el marco en el que se desarrolla el psicoanálisis constituye una enorme tranquilización, especialmente en lo respecta a la objetividad y comportamiento del analista”. En esta oportunidad menciona a Bettelheim (1960): “La terapia psicoanalítica es, en esencia, un medio ambiente muy especial que tienen consecuencias singulares. Estar en situación psicoanalítica equivale a haber cambiado el medio natural de la persona por otro muy especial. Además, estudiar las reacciones del hombre en este ambiente particular sólo puede conducir a actitudes y descubrimientos afines a la situación.”

Bleichmar, N. y otros (2001) cuando plantean que los tratamientos psicoanalíticos no se ocupan de la curación de enfermedades, sino de favorecer el crecimiento mental del individuo, crecimiento que lleva implícito el cambio en la estructura de su personalidad.

Nemirovsky: La interpretación, podría decir Winnicott, no deja de ser un squiggle (garabato) que requiere que sea construida con la participación de ambos protagonistas.

• Capítulo 9- Psicoanálisis Relacional e Intersubjetivo

Stolorow, R y Atwood (1992) son los exponentes más conspicuos de la corriente intersubjetiva, ellos plantean: “Los contextos intersubjetivos específicos en los cuales el conflicto toma forma son aquellos en los que el estado afectivo central del niño no puede ser integrado porque falla el requisisto de una responsividad empática por parte del entorno cuidador. Estos estados afectivos no integrados se vuelven fuente de conflicto interno durante toda la vida, porque son experimentados como amenazas para la organización psicológica preestablecida de la persona y para el mantenimiento de los vínculos que son imprescindibles para la supervivencia. Estas operaciones defensivas de disociación de ciertos afectos vuelven a entrar en juego cuando reaparecen en la situación analítica en forma de resistencia […] El origen de lo que tradicionalmente se ha denominado “inconsciente dinámico” puede encontrarse en el secuestro defensivo de los estados afectivos centrales, que se remonta a tempranos fracasos en la integración de los afectos […] desde esta perspectiva, el inconsciente dinámico no se considera constituido por derivados pulsionales reprimidos, sino por estados afectivos que fueron tapiados defensivamente porque no habían conseguido evocar responsividad empática por parte del entorno de la infancia”.

• Capítulo 10- La Psiquiatría después de Winnicott

Hoy es excepcional que encontremos al profesional médico o psicólogo que reconozca al psicoanálisis como su única formación. Seguramente ha aprendido, ya en sus primeros años de ejercicio, que como bien dice Maslow “para el hombre que sólo tiene un martillo como herramienta, cada problema luce como un clavo”.

En nuestras discusiones, no concebíamos la idea de una ciencia fundada en la evidencia. Lo “evidente” suele imponerse como un prejuicio, que obtura el pensar intersubjetivo que se (nos) irá construyendo en el curso del tratamiento.

Ya señalamos que Winnicott propone jerarquizar la interpretación en las patologías “profundas” o en los aspectos profundos de pacientes predominantemente tempranos. Aquello que resulta más profundo irá apareciendo si (y solo si) posibilitamos la resolución a través del desarrollo de lo tempranamente fallido. Es necesario en este tema remitirse al clásico artículo “El temor al derrumbe” (Winnicott, 1974).

Nemirovsky nos incita a participar de la paradoja winnicottiana: “no se puede andar con el corazón en la mano”, a la vez que “es una tragedia no ser encontrado, pero es una desgracia ser hallado”. (Nota de RCS; lo terrible es no ser comprendido y ser invalidado, vía interpretación, diagnosis u otras intervenciones intrusivas, hablamos, claro está, de las patologías objeto de estudio en el texto).