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Paz y Ciencia

martes, 23 de diciembre de 2014

Trastorno Borderline

La personalidad borderline o limítrofe tal vez sea el trastorno menos definido, el más oscuro, el  menos preciso de la psicopatología. Es más, hay autores que niegan su existencia, señalando que constituyen una suerte de “cajón de sastre” de aquellas patologías que no pueden ser encasilladas en ninguna clasificación. De allí que las definiciones de distintos autores varíen según la óptica con la que el cuadro ha sido estudiado, pero encontraremos en todas ellas algunos puntos de coincidencia.          Carlos Alberto Paz Carrillo, psiquiatra y psicoanalista español con amplia experiencia en el estudio y tratamiento de los casos borderline dice: “… paciente borderline, casos borderline, estructuras fronterizas o estado límite, son denominaciones y diagnósticos encontrados permanentemente por el psiquiatra o el psicoanalista, pero no hay un acuerdo o hay diversos criterios sobre la estructura patológica a la que aluden y menos a los supuestos teóricos que subyacen a estos cuadros”.            Así como la mayor parte de los términos de la psicopatología que usamos los psicoanalistas proviene de la psiquiatría clásica, en este caso, borderline, es de cuño psicoanalítico tomado posteriormente por la psiquiatría.
DEFINICIONES DE ALGUNOS AUTORES.
JOHN STEINER. Para este psiquiatra y psicoanalista de la Clínica Tavistok, de Londres, “los pacientes limítrofes o borderline son aquellos que entran dentro del área fronteriza situada entre la psicosis y la neurosis en tanto parecen conservar el contacto con la realidad y no son formalmente psicóticos pero parecen sufrir ansiedades de proporciones psicóticas y de emplear mecanismos mentales primitivos para manejarlas.”
LAPLANCHE Y PONTALÍS (1973). Dan esta definición de fronterizo: “Término empleado casi siempre para designar perturbaciones psicopatológicas que están situadas en la frontera entre neurosis y psicosis, sobre todo aquellas esquizofrenias latentes que presentan un conjunto de síntomas aparentemente neuróticos”.
MOORE Y FINE. “Un término descriptivo que designa un grupo de condiciones que manifiestan fenómenos tanto neuróticos como psicóticos sin entrar de manera inequívoca en ninguna de esas dos categorías diagnósticas”
ANDRÉ GREEN. “Ser un fronterizo da a entender que una frontera protege al self de pasar al otro lado o de ser cruzado, de ser invadido, con lo cual uno llega a ser una frontera móvil (no digo tener sino ser esa frontera). Esto, a su vez, supone una pérdida de distinción entre espacio y tiempo.”
OTTO KERNBERG.  Psiquiatra y psicoanalista austro-chileno-norteamericano. Es tal vez el principal referente actual en patología borderline. Dejaré para más adelante su definición  que es muy amplia y abarcativa.           Al parecer hay un acuerdo general en cuanto a la intensidad de las reacciones contratransferenciales que generan en los psiquiatras y terapeutas que los tratan.           Hacia 1956, “El hombre de los lobos”, fue considerado como un caso borderline. Lo mismo se pensó del caso Dora. Entre los más antiguos datos tendientes a aislar esta patología de otras con las que podía confundirse nos encontramos con la descripción del inglés Hughes, en 1884, que describe “el caso fronterizo de la locura comprende numerosas personas que pasan su vida entera cerca de esta línea tanto de un lado como del otro”. En una dirección parecida se expide otro autor inglés, Rosse, en 1890, quien señala que en los estados fronterizos se incluyen las obsesiones severas, compulsiones, fobias, histeria y neurastenia. La utilización formal del término arranca desde entonces aunque sin un acuerdo sobre las particularidades de las perturbaciones de esta entidad nosológica. Para mencionar algunos autores que se sucedieron en la descripción de este  cuadro cabe nombrar a algunos clásicos como Bleuler y Kretshmer y luego Minkowsky, Helen Deutch, Fenichel, Federn, Searles y otros. Fenichel, en “Teoría psicoanalítica de las neurosis” dice bajo el subtítulo “Casos marginales” (en el capítulo destinado a las esquizofrenias) “Hay personas neuróticas que sin hacer una psicosis completa tienen ciertos rasgos psicóticos, o una facilidad especial para el empleo de mecanismos esquizofrénicos cada vez que padecen una frustración”.           La primeras descripciones sistematizadas de los cuadros borderline corresponden a Stern y Robert Knight (1938), pero el interés por esta patología se incrementó a fines de la década de los ´60 con los estudios de Otto Kernberg, quien junto a James Masterson y sobre la base de una amplia experiencia en instituciones hospitalarias, propusieron que podían curarse con psicoterapia intensiva a largo plazo o internación. Hoy sabemos que estos pacientes deben ser tratados con psicoterapia dinámica (modificada por Kernberg y otros psicoanalistas) o con psicoanálisis clásico (Herbert Rosenfeld, H. Segal, Peter Giovacchini, etc.). Con frecuencia estos pacientes deben ser medicados.  Algunas veces requieren internación como en casos de gran agresividad con riesgo para terceros, intentos de suicidio, drogadicción concomitante, etc.           Desde la fenomenología, con las investigaciones de Roy  Grinker y John Guiderson, pudieron precisarse características específicas de esta patología y se convirtieron en criterios diagnósticos.           Actualmente se habla de influencias genéticas inespecíficas, concepto que no ayuda a la comprensión de la génesis del cuadro, en cambio se está poniendo mucho énfasis en las perturbaciones del psiquismo temprano.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DEL TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD.
(De DSM-IV)Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen, la afectividad y  una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes item:
1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario. NOTA: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.
2) Un patrón  de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
4) Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (por ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluye los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el criterio 5.
5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.
6) Inestabilidad afectiva debida a notable reactividad del estado de ánimo (por ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
7) Sentimientos crónicos de vacío.
8) Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej., muestras frecuentes  de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
9) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Lo expuesto es desde el punto de vista puramente descriptivo y no da cuenta de la dinámica ni de la génesis de estos cuadros. Los factores neurobiológicos hasta el momento sólo explican la dificultad para regular los impulsos y se refieren a un descenso del umbral de excitabilidad del sistema límbico. O bien dificultades de la actividad serotoninérgica central, vinculándosela con las reacciones impulsivas y hostiles. Pero esto, aún siendo así, no es específico del trastorno borderline. De cualquier modo, sea cual fuere la participación genética (aún no establecida) o de las alteraciones neurológicas, lo que sí va quedando en claro, desde otra óptica, son los trastornos del psiquismo temprano.
La propuesta de Otto Kernberg en cuanto a perturbaciones tempranas en un orden muy específico y los procesos dinámicos consecutivos es lo que más se aproxima a la explicación de este trastorno tan particular e inquietante. Pasaremos a ver sus consideraciones.
ORGANIZACIÓN FRONTERIZA DE LA PERSONALIDAD.
Kernberg considera –con otros autores- que estos pacientes ocupan un área limítrofe entre la neurosis y la psicosis, pero que posee rasgos propios. Lo denomina organización fronteriza de la personalidad para diferenciarlo de estados fluctuantes o transitorios que oscilan entre la neurosis y la psicosis. Se trataría, por lo tanto, de una organización patológica de la personalidad específica y estable.
Es posible que sufran episodios psicóticos pasajeros cuando se encuentran en situaciones de gran tensión o bien bajo el efecto del alcohol o las drogas.
Lo usual es que conserven su prueba de realidad.
En las entrevistas clínicas la organización formal de los procesos de pensamiento aparece intacta.
En los test proyectivos se observa una tendencia al funcionamiento del proceso primario.
El aporte que hace el psicoanálisis a partir de la contribución de varios autores  es que brinda un amplio panorama de esta patología analizando los aspectos descriptivo, estructurales y genético-dinámicos y con especial énfasis en la típica patología de las relaciones objetales.
Entre otros aportes, Bychowsky (mencionado por Kernberg) describe algunas de las características estructurales más importantes:
- persistencia de primitivos estados yoicos disociados y
- clivaje de las imágenes parentales en objetos buenos y malos.
Kernberg define de la siguiente manera el trastorno fronterizo:
“La denominación de fronterizo debe quedar reservada para aquellos pacientes que presentan una organización caracterológica crónica que no es ni típicamente neurótica ni típicamente psicótica y que está caracterizada por:
1) Constelaciones sintomáticas típicas.
2) Una constelación típica de maniobras defensivas del yo.
3) Una patología típica de relaciones objetales internalizadas.
4) Rasgos genético-dinámicos típicos.

El primer diagnóstico diferencial que debe realizarse es con la psicosis.
- Los pacientes borderline presentan alteraciones en sus relaciones con la realidad y en sus vivencias de la realidad, pero conservan la prueba de realidad. Por su parte, Paz Carrillo observa que esto es más el resultado de un esfuerzo adaptativo de cierta superficialidad que de auténtica discriminación.
- No hay nada de esto en los pacientes psicóticos en los que solamente hay una realidad interna generalmente vivida con un pensamiento delirante.

ASPECTOS ESTRUCTURALES.
Los analizamos desde dos aspectos:
1) El que estudia las manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica y la regresión a primitivas estructuras cognitivas relacionadas con el pensamiento del proceso primario. Hay en esto un predominio del pensamiento del proceso primario (Knight) que refleja una marcada debilidad yoica.
2) El que estudia las operaciones defensivas específicas, características del  borderline Este punto parte de una concepción teórica diferente (Fairbairn y M. Klein) y destacan los procesos de escisión como activo mecanismo de defensa (en este punto se suman las aportes de H. Rosenfeld y H. Segal).
Una gran contribución a la comprensión de la patología de estos pacientes proviene de Helen Deutsch en su trabajo sobre lapersonalidad “como si” en donde analiza la patología de las relaciones objetales internalizadas de estos pacientes.
Dentro de la psicología del yo  hay numerosos aportes como los de Edith Jacobson, Greenson y en particular el estudio de Eric Erikson acerca de la difusión de la identidad borderline.
Varios de estos autores estudiaron los aspectos genético-dinámicos de la personalidad borderline y todos coinciden en la importancia de los conflictos pregenitales de estos pacientes, sobre todo los orales y con una fuerte carga agresiva.
En otro orden, nos encontramos con la utilización con fines diagnósticos (y también de instrumentación de la técnica) de las reacciones contratransferenciales que los pacientes limítrofes generan en el terapeuta. Paz y otros autores destacan una contratransferencia de inusual intensidad, exigente, abrumadora o acaparante.

ANÁLISIS DESCRIPTIVO: ELEMENTOS DEL DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO.
Kernberg entiende que la presencia de dos o tres de los síntomas que se mencionarán dan lugar para pensar en un borderline pero el diagnóstico definitivo depende de la patología yoica característica y no de los síntomas descriptivos.  1)Ansiedad flotante, crónica y difusa.
2) Neurosis polisintomática. Pueden presentar:
a) Fobias múltiples. Sobre todo las referidas al propio cuerpo o la apariencia   personal (eritrofobia, pánico escénico, etc.) en transición hacia tendencias paranoides (ser mirado) que provocan inhibiciones sociales.
b) Síntomas obsesivo-compulsivos que posteriormente se hicieron sintónicos con el         yo, con pensamientos y acciones sobrevaloradas. Ideas paranoides o hipocondríacas.
c) Múltiples síntomas de conversión elaborados o grotescos o una reacción de           conversión monosintomática crónica.
d) Reacciones disociativas, en especial “estado de penumbra” (crepuscular) o fugas histéricas y amnesia asociada con perturbaciones de la conciencia.
e) Hipocondría.f) Tendencias paranoides e hipocondríacas acompañando  cualquier otra neurosis sintomática. Estas tendencias son bien definidas y marcadas.
3) Tendencias sexuales perverso-polimorfas del orden de la promiscuidad hetero u homosexual con elementos sádicos, exhibicionismo, sado-masoquismo, pero sin que estas tendencias tengan el carácter de estables.     Fantasías masturbatorias perversas.(Según Paz mayormente de contenido sado-masoquista).      Formas extrañas de perversión incluidos el reemplazo de objetivos genitales por eliminatorios (micción, defecación).
4) Clásicas estructuras de la personalidad prepsicótica.- Personalidad paranoide.- Personalidad esquizoide.- Personalidad hipomaníaca y organización ciclotímica.
5) Neurosis impulsiva y adicciones.
Formas graves de trastornos caracterológicos en las que hace irrupción de modo crónico y repetitivo un impulso destinado a gratificar necesidades instintivas de un modo que, fuera de los episodios “impulsivos”, resulta distónico con el yo, mientras que dentro del contexto de dichos episodios es sintónico con el yo y altamente placentero. Ejemplos típicos son el alcoholismo, las drogadicciones, ciertas formas de obesidad psicógena y la cleptomanía.
6) Desórdenes caracterológicos de “nivel inferior” (1)
Se trata de la patología caracterológica más severa, representada por el carácter caótico e impulsivo en contraposición con los clásicos tipos de formación reactiva y los más moderados “rasgos evitativos”.
Muchas personalidades infantiles y las personalidades narcisistas presentan una organización fronteriza subyacente, incluidas las personalidades “como sí” y las personalidades antisociales. En todas ellas subyace una organización fronteriza.
Kernberg incluye en este item:- Personalidad histérica y personalidad infantil.- Personalidad narcisista. - Estructuras caracterológicas depresivo-masoquistas.
(1) Esta particular denominación de “nivel inferior” se refiere a una clasificación de la patología caracterológica a lo largo de una secuencia que va de un “nivel inferior” (mecanismos de defensa muy primitivos como la disociación) hasta  la de un “nivel superior” (mecanismos de defensa más desarrollados como la represión).
En este punto consideré necesario mencionar algunos conceptos de H. Rosenfeld (1978) acerca de los estados confusionales que suelen observarse en los pacientes border severamente traumatizados donde la intensidad y la larga duración de las frustraciones aumentan el odio y la envidia dirigida al objeto primario. Rosenfeld se refiere a cualquier tipo de deprivación incluída –cuando se presenta- la falta de empatía emocional de la madre. Se produce entonces un ataque primitivo en contra del self libidinal y el destructivo confundidos que provocan sentimientos de vacío, debilidad yoica, falta de deseos de hacer cualquier cosa y consecuente pasividad excesiva relacionada con frecuencia al deseo de morir o desaparecer en la nada. Como este ataque contra el self aparece con frecuencia en forma proyectada es experimentado como ansiedad paranoide.
ANALISIS ESTRUCTURAL
Siguiendo a Kernberg, estas personalidades presentan:
1) Manifestaciones inespecíficas de labilidad yoica.     -         falta de tolerancia a la ansiedad.     -         falta de control de impulsos. -         insuficiente desarrollo de los canales de sublimación.
2)  Desviación hacia el pensamiento de proceso primario Se detectan sobre todo en los test proyectivos en los que aparecen -fantasías primitivas.- disminución de la capacidad de adaptarse a las consignas formales de los test.- el uso particular de ciertas verbalizaciones.
3) Operaciones de defensa específicas en el nivel de la personalidad fronteriza.      Señala Kernberg que una de las tareas esenciales para el desarrollo y la integración del yo es la síntesis de las introyecciones e identificaciones primitivas y ulteriores en una identificación yoica estable.      Es decir que se pueden integrar los objetos internos primitivamente escindidos en “buenos” y “malos” o introyecciones “positivas” y “negativas”. Cuando hay una falla en este mecanismo (cuando persiste la escisión) las consecuencias derivan en una patología que puede ser la psicosis o los trastornos borderline.       Es reconocido por la mayoría de los autores que existe un factor patógeno constitucional o bien graves frustraciones tempranas.  Esencialmente hay una falta de tolerancia a la ansiedad y un exceso de agresión (origen constitucional de los instintos agresivos). Las manifestaciones pueden ser la agresividad o bien conductas autoagresivas de gran intensidad. Carlos Paz habla de trastornos de la agresión y sobre todo de la rabia narcisística. La rabia es el más prevalente y patognomónico afecto en los borderline (Peter Hartocolis). La rabia del poder es desplegada dramáticamente en tormentas temperamentales y explosiones irracionales e impredictibles, cargadas de odio hacia los objetos buenos que procuran ayudarlos. Esta rabia tiene una omnipotente y destructiva actividad que se hace más visible cuando el paciente se vuelve contra gente que ni conoce, de hecho el mundo entero (Guederson y Singer).


MECANISMOS DE DEFENSA EN LA PERSONALIDAD BORDERLINE Escisión.- Es el principal mecanismo de defensa y subyace a los que siguen.- Es una causa fundamental en su labilidad yoica.- Genera una “falta de control de impulsos” selectiva.- Su manifestación más conocida es la división de los objetos en “totalmente buenos” y “totalmente malos”. Esto puede fluctuar en distintos momentos en un mismo objeto.
Por la alta significación de este mecanismo amplío esta descripción de Kernberg con un importante aporte de H. Rosenfeld acerca de los procesos de splitting. En este mecanismo, como se vio, se produce la división en objetos “totalmente buenos” y “totalmente malos”, pero Rosenfeld habla del splitting patológico en pacientes severamente traumatizados en los que la fragmentación no se produce entre objetos buenos y malos o entre el self libidinal y el destructivo. El habla –para este tipo particular de pacientes y en estado confusional- de un splitting del self confundido y de los objetos, también confundidos, en múltiples trozos en donde están mezclados lo bueno y lo malo (del self y del objeto) y que son violentamente proyectados en los objetos del entorno incluido el analista.  Idealización primitiva.- Deriva de la anterior: tendencia a ver a los objetos externos como totalmente buenos para poder contar con su protección contra los objeto “malos”. Identificación proyectiva (patológica). - Por este mecanismo se trata de poner en los objetos externos las imágenes del self agresivo y totalmente malo. Esto da lugar a la aparición de objetos peligrosos y vengativos de los cuales el paciente busca protegerse. Negación. -El paciente está consciente de que en determinado momento sus percepciones, pensamientos y sentimientos acerca de sí mismo y de los demás son totalmente opuestos a los que tuvo en otros momentos. Este recuerdo carece de repercusión emocional.- O lo que es lo mismo, desestimación de un sector de su experiencia subjetiva o del mundo externo. Omnipotencia y desvalorización.- Se expresan como un firme convencimiento inconsciente de que tienen derecho a esperar de los demás gratificaciones y tributos y a ser tratados como personas especiales y privilegiadas.- La desvalorización de los objetos externos es en parte un corolario de su omnipotencia.
PATOLOGÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES INTERNALIZADAS. Los pacientes fronterizos suelen presentar un déficit en su capacidad de experimentar culpa y preocupación por los objetos. Sus reacciones depresivas asumen la forma de rabia impotente y sentimientos de derrota ante fuerzas externas. No hay duelo por la pérdida de objetos buenos ni dolor por la propia agresión hacia ellos mimos y hacia los demás.      La imposibilidad de integrar imágenes objetales “totalmente buenas” y “totalmente malas” conduce a serios impedimentos en la constitución e integración del superyó.      En el yo encontramos una persistencia de imágenes de sí mismo primitivas, irreales y muy contradictorias lo cual impide la formación de un concepto integrado de sí mismo. En otras palabras, nos hallamos frente a serios problemas de identidad. No les es posible la integración de las imágenes objetales ni la evaluación realista de los objetos externos.     Por las proyecciones en los objetos el borderline se ve rodeado de un mundo de objetos persecutorios de los que se defiende con imágenes “totalmente buenas” de sí mismo dando lugar a representaciones  megalomaníacas de su self.       Lo expuesto se refleja en los rasgos caracterológicos de la personalidad borderline:- Escasa capacidad para evaluar de manera realista a los demás y para entablar con ellos una relación de verdadera empatía.- Experimenta a las otras personas como objetos distantes.- Incapacidad de empatizar con los demás, percepción distorsionada de éstos y superficialidad (y labilidad) de sus vínculos emocionales.- Incapacidad (por lo tanto) de sentir culpa.- Tendencia a alejarse de todo compromiso afectivo profundo.

RESUMIENDO:- Falta de desarrollo del superyó.- Deficiente integración yoica.- Inmadurez de sentimientos, objetivos e intereses.- Sus objetivos pregenitales y genitales están fuertemente infiltrados de agresión.- Tendencias explotadoras. Derecho a explotar a los demás y a ser gratificados.- Irrazonables demandas.- Manipulación de los objetos.- Tendencia a desvalorizar a los objetos.- Sentimientos de inferioridad que ocultan rasgos narcisistas de carácter.- Cualidad (o personalidad) “como si” por la presencia de introyecciones e identificaciones contradictorias.- Difusión de la identidad (Erikson). Deriva de lo anterior. Es la falta de un concepto integrado de sí y de su concepto igualmente integrado y estable de los objetos totales en relación con el sujeto. La difusión de la identidad es un típico síndrome de la personalidad borderline. –
DIFERENCIACIÓN ENTRE PACIENTES PSICÓTICOS, FRONTERIZOS Y NEURÓTICOS.
De acuerdo a la organización yoica, de las particularidades del self y de los objetos, podemos observar:
Psicóticos. – -     Grave déficit del desarrollo yoico.- Imágenes de sí mismo y de los objetos en su mayor parte indiferenciadas.- Concomitante falta de los límites yoicos.
Fronterizos. -     El yo está mejor integrado que en los psicóticos.- Las imágenes de sí mismo y de los objetos están en su mayoría diferenciados.- Los límites yoicos están bien definidos en todas las áreas salvo aquellas que corresponden a compromisos interpersonales profundos.- Típico en ellos el síndrome de difusión de identidad.
Neuróticos. Yo bien consolidado.- Completa separación  entre imágenes de sí mismo y de los objetos.- Concomitante  definición de los límites yoicos.                          Por su parte, H. Rosenfeld dice: “El estado borderline tiene muchas características en común con la psicosis pero, en el paciente borderline (cuando está muy próximo a un funcionamiento psicótico), los aspectos delirantes omnipotentes están cuidadosamente escondidos en las situaciones de realidad para evitar que la locura sea conocida”. Es este un proceso defensivo muy rígido que parece dar al paciente borderline alguna estabilidad pero también impide cualquier cambio. Conduce a un acting out interminable y repetición en la transferencia y en la vida exterior.
ANÁLISIS GENÉTICO-DINÁMICO. La agresión pregenital –sobre todo la oral- tiene una participación decisiva.En la historia personal se presenta con frecuencia:- Experiencias de frustración extrema e intensa agresión (primaria o secundaria) en los primeros años de vida.- La excesiva agresión pregenital, tanto oral como anal es proyectada provocando una distorsión paranoide de la imago materna.- El odio hacia la madre se hace extensivo hacia el padre. Ven en la pareja parental un par de cómplices unidos contra él o ella.- Desarrollo prematuro de las tendencias genitales (pero teñidas de sadismo por lo que cabe preguntarse si se pueden realmente llamar así).

TRATAMIENTO DEL PACIENTE BORDERLINE
Solamente me limitaré a presentar los principales lineamientos del tratamiento tanto analítico o psicoterapéutico como el farmacológico.

¿ANALISIS CLÁSICO O PSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA MODIFICADA?
Hay una marcada controversia entre los analistas de la escuela inglesa y los de la psicología del yo. Autores de orientación kleiniana como Hanna Segal, Bryce Boyer, H. Rosenfeld, Peter Giovacchini, Carlos Paz, etc. consideran que debe utilizarse el método psicoanalítico habitual, sin modificación alguna. En cambio otros autores, pertenecientes a la escuela de la psicología del yo como Stern, Knight, Margaret Litle, Otto Kernberg, etc., sostienen que el método psicoanalítico corriente no solamente no da resultados sino que puede ser iatrogénico y proponen la psicoterapia de apoyo, o psicoterapia psicoanalítica o el psicoanálisis modificado.
El punto central de esta divergencia consiste en que en el análisis clásico de un paciente borderline se instala una psicosis transferencial, situación que los analistas de la psicología del yo prefieren evitar por considerarla perjudicial para el paciente manteniendo con otros criterios técnicos una transferencia neurótica. Según H. Rosenfeld en la psicosis transferencial se produce una crisis en la medida de que el paciente no responde a las interpretaciones. En estas crisis el analista es percibido en forma errónea por el paciente lo que es aplicable también para las interpretaciones del analista que sufren una distorsión por parte del paciente. Este autor admite que cuando se desarrolla una psicosis transferencial el período agudo es una experiencia muy amedrentadora para el analista quien de pronto piensa que el proceso analítico no funciona más. Este tipo de hechos durante el proceso es lo que hace que Kernberg sostenga que el análisis clásico no está indicado o más bien que está contraindicado. No obstante Rosenfeld señala que la psicosis transferencial no tiene por qué ser un desastre que lleve a la ruptura de un análisis porque, por otra parte permite abrir nuevas vías de observación en el trabajo analítico de estos pacientes.
Para Kernberg el border establece un tipo especial de transferencia que denomina transferencia primitiva donde la relación de objeto es parcial. Este autor considera, con otros autores de la escuela del yo, que los pacientes fronterizos no toleran la regresión que se genera en su análisis clásico por la naturaleza débil de su yo y por su gran proclividad al acting out. De allí que Kernberg proponga a los fines terapéuticos una psicoterapia psicoanalítica modificada. Entre las modificaciones técnicas que Kernberg propone se encuentran (síntesis de H.Etchegoyen):- Frecuencia de tres sesiones semanales cara a cara.- Elaboración de la transferencia negativa sin intentar su reconstrucción genética y la “desviación” de la transferencia negativa mediante su examen sistemático en las relaciones del paciente con los demás.- Estructuración de una situación terapéutica que pueda contener el acting out, estableciendo límites estrictos para la agresión no verbal que se admitirá durante las sesiones, utilizando los factores del ambiente que puedan promover una mejor organización de la vida del paciente y del tratamiento. - Utilizar la transferencia positiva en cuanto mantenga la alianza de trabajo, sin tocar resueltamente las defensas que podrían hacerla tambalear.           Kernberg resume estos criterios terapéuticos diciendo: “Esta particular forma depsicoterapia expresiva de orientación psicoanalítica es un abordaje terapéutico que difiere del psicoanálisis clásico en que no permite el total desarrollo de la neurosis transferencial ni se vale sólo de la interpretación para resolver la transferencia”.

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLÓGICO
El psiquiatra, psicoanalista y psicofarmacólogo Julio Moizeszowicz, da las siguientes pautas generales para el tratamiento medicamentoso.1) El tratamiento psicofarmacológico es siempre necesario. Sólo no se efectuará de no existir ninguna posibilidad de monitoreo.2) La prioridad debe ser el control de la impulsividad.3) Es conveniente conseguir “un piso” continuo de antipsicóticos y/o anticonvulsivantes, en dosis muy bajas, hasta que se establezca la adherencia al tratamiento.
Los fármacos más utilizados pertenecen a los grupos de los:
1) Neurolépticos.
2) Antidepresivos.
3) Antimaníacos o estabilizadores del ánimo (anticonvulsivantes y litio).
4) Benzodiazepinas de alta potencia.
La indicación del tratamiento psicofarmacológico es necesaria para:
1) Disminuir los síntomas ansiosos y de desorganización yoica (de no existir la medicación como objeto transicional para poder tener un lugar de reflexión, el abandono del tratamiento psicoterapéutico alcanza un 75%).
2) Como preventivo de micro y macro episodios psicóticos.
3) Para disminuir la agresividad para sí o para terceros donde los niveles de actuación personal o de inducción psicopática son muy elevados y
4) Para atenuar la ciclización del ánimo.
Es necesario delimitar qué tipo de comorbilidad  y prevalencia existen ya que de ello depende el tipo de psicofármaco a utilizar y la dosis.
Los trastornos más frecuentes que acompañan o se suman (comorbilidad) al trastornos borderline son:
Depresión mayor---------------- 24 a 74%
Bulimia--------------------------- 25%
Trastorno bipolar---------------- 4 a 20%
Distimia--------------------------- 3 a 14%
Los antipsicóticos. Habitualmente se usan en dosis bajas o medias y actúan no solamente sobre los síntomas psicóticos sino también sobre las manifestaciones esquizotípicas, las cognitivas, las de ansiedad y las de hostilidad e impulsividad.           Losantipsicóticos con mejores resultados en estos cuadros están  -entre los de transición- la pimozida, molécula sumamente eficaz en estos cuadros. Y entre los antipsicóticos atípicos tenemos la clozapina (pero que requiere de controles semanales por el riesgo de agranulocitosis), la olanzapina y la risperidona.
Los anticíclicos o estabilizadores del ánimo, especialmente los anticonvulsivantes, son útiles por su acción en las estructuras límbicas subcorticales ya que ellas son las encargadas de la inhibición de la impulsividad. Entre ellos tenemos la carbamazepina, la oxcarbazepina y los valproatos. Se podría agregar la lamotrigina pero sin mayores ventajas sobre los anteriores. El litio es muy útil pero los pacientes se resisten a los controles periódicos de la litemia.
Entre los antidepresivos, el de elección es la sertralina teniendo en cuenta que son pacientes con elevados niveles de ansiedad y esta molécula tiene una significativa acción ansiolítica además de la antidepresiva. No se excluyen otros antidepresivos como la paroxetina, la venlafaxina, citalopram, escitalopram, etc. pero con éstos hay un mayor riesgo de swichmaníaco, sobre todo en la comorbilidad con trastorno bipolar.
En pacientes border con elevados niveles de ansiedad –y esto es muy frecuente de observar- se deben indicarbenzodiazepinas. La de elección en estos casos es el clonazepam que posee una marcada acción ansiolítica y también anticonvulsivante o se que actúa sinérgicamente con los estabilizadores del ánimo.
Como en todo paciente psiquiátrico, la elección del o los psicofármacos, la combinación y la dosificación de los mismos dependerá de la sintomatología que se observe en cada caso pues esta es muy variable, de la intensidad de los síntomas, y de la respuesta individual como así también de la compliance. Las modificaciones en la prescripción dependerán de los resultados obtenidos en cada monitoreo. Si el/la paciente está en psicoterapia y con mayor razón en análisis, aunque su terapeuta sea psiquiatra es conveniente que lo medique otro profesional, sobre todo por las ansiedades paranoides que suele despertar la medicación.
Así como en la psicoterapia o el análisis, con el médico psiquiatra es necesario que se establezca una buena alianza terapéutica precisamente para atenuar los efectos recién señalados. También es importante la comunicación entre el analista y el psiquiatra cada vez que sea necesario, con el conocimiento del paciente y como es de práctica en la atención de psicóticos y otros pacientes severamente perturbados.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA.

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-KAPLAN, H. y SADOK, B.- Tratado de Psiquiatría. Vol. III. Ed. Intermédica. Bs. As. 1997.
-KERNBERG, Otto. “El odio como placer” en -Psicoanálisis- Revista de APdeBA. Pacientes borderline. Vol. XII./ 2 y 3. Bs.As. 1990.
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-___________“Trastornos graves de la personalidad”. “El Manual Moderno” México. 1987
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