Psico(pato)logía

Este texto trae consigo un dilema profundo. Entender a la persona como un corolario de signos y síntomas, no como sujeto. Ésta es mi denuncia. Cuando titulo psico(pato)logía, me refiero a un continuum entre la psicología y la patología, término acuñado por Castillo del Pino. La bibliografía y lo académico está repleto de este texto. Lamentablemente, también la praxis, especialmente de médicos psiquiatras. 
Es cierto que en patologías muy graves la medicación es absolutamente imprescindible. 
También es cierto, al menos eso pensamos muchos, que en psicología y patología el ser humano está dotado de un potencial latente que ha de actualizarse. La rama humanista da buena cuenta de ello, y es así como me identifico. Es saludable conocer estos textos, pintados de tonos grises, negros y algún claro que parece iluminar el saber. Es algo esencialmente morboso. Como decía Fritz Perls: "la terapia es demasiado beneficiosa para aplicarla solo a los enfermos". Sea como fuere, que cada cual se decante por el modelo que prefiera. Esta es mi declaración de intenciones, para acercarme a usted, lector/a. Salud.

Rodrigo Córdoba Sanz

Ansiedad 

Trastornos por ansiedad

¿Qué Son?

Se exponen a continuación seis tipos de; trastornos psiquiátricos en los que la ansiedad es uno de los síntomas más importantes. La ansiedad es una emoción normal en el ser humano (y en otros animales) que cumple una función adaptativa, es decir, sirve para algo, prepara para la lucha o la huida cuando se percibe un peligro. Sin embargo, dado que el ser humano es más complejo que los animales, puede experimentar ansiedad frente a muchas más situaciones que éstos, y lo que en principio eran mecanismos adaptativos, pueden dar lugar a un serio obstáculo para desempeñar las actividades de la vida diaria. Los seis tipos que se comentan a continuación (el Trastorno de Ansiedad Generalizada, el Trastorno de Pánico o por Crisis de Angustia, la Fobia Social, las Fobias Específicas, el Trastorno Obsesivo- Compulsivo y el Trastorno de Estrés Postraumático) son los más conocidos y estudiados pero existen muchos pacientes con trastornos de angustia que no pueden incluirse propiamente en estas categorías y que, sin embargo, son subsidiarios de ayuda médica.

Tipos de Trastornos por Ansiedad

Trastorno de ansiedad generalizada (tag).

¿Qué es?

La persona que padece ansiedad generalizada se encuentra prácticamente todo el día intranquila, y durante gran parte de su vida (aunque se requiere, al menos, seis meses con síntomas para poder realizar el diagnóstico). El paciente con un TAG tiene también tendencia a preocuparse excesivamente por casi cualquier cosa o; a raíz de cualquier detalle sin importancia; por ejemplo, después de haber visto una noticia relativa a un accidente o a una enfermedad puede mostrarse preocupado; todo el día por la posibilidad de que algún conocido sufra un accidente, o por padecer una enfermedad sobre la que leyó algo. Otro dato característico del TAG es la dificultad para conciliar el sueño porque va a la cama dando vueltas a las preocupaciones que le han rondado en la cabeza durante todo el día. Otros síntomas de ansiedad son dolores musculares y cefaleas (debido a la tensión muscular), sensación de respirar con dificultad (disnea), nauseas, mareos y sudores, (por hiperactividad del sistema nervioso vegetativo o autónomo; que es el encargado de preparar al individuo para la lucha o la huida ante el peligro a través de diversas reacciones en distintos órganos del cuerpo), irritabilidad, nerviosismo y dificultad para concentrarse y atender a lo que se está haciendo.

Tratamiento

En el tratamiento farmacológico del TAG se utilizan muchas veces benzodiazepinas, unos fármacos muy conocidos y consumidos en todo el mundo. Son fármacos ansiolíticos que alivian la ansiedad al poco (minutos) de tomarlos, pero su efecto permanece únicamente mientras continua circulando suficiente cantidad del medicamento en la sangre. Según el tiempo que permanecen activas en el cuerpo (que se mide con la denominada vida media del fármaco) se habla; de benzodiazepinas; de vida media corta, media y larga; y en función de éste y otras características se decide cual es la benzodiacepina más adecuada para cada paciente. Las benzodiazepinas son fármacos útiles y bastante seguros pero tienen también efectos secundarios y desventajas; la principal desventaja es que pueden generar dependencia lo cual obliga; a una estrecha vigilancia y cuidado, sobre todo a la hora de interrumpirlo (después de un periodo de varias semanas de consumo nunca podrá hacerse súbitamente).

Hay otras alternativas al tratamiento con benzodiazepinas. La buspirona es un fármaco efectivo para el tratamiento de algunos casos de ansiedad que no crea dependencia, ni la somnolencia que producen las benzodiazepinas, pero tarda unos días en comenzar a hacer efecto (se denomina a este fenómeno tiempo de latencia de la acción del fármaco), y la gente que ya ha tomado benzodiazepinas en alguna ocasión por ansiedad pueden no apreciar un efecto suficiente. Además cuando existen síntomas depresivos (que, de hecho, se asocian muy frecuentemente a los síntomas de ansiedad) puede asociarse al tratamiento algún antidepresivo, principalmente los del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) o de la serotonina y de la noradrenalina (ISRNS).

Otras posibilidades de tratamiento del TAG son las distintas psicoterapias, solas o en combinación con medicamentos, según la gravedad. Al igual que en la depresión, los principales tipos de terapia son las de orientación dinámica y las de orientación cognitivo-conductual. Desde el punto de vista psicodinámico, se han realizado distintas aproximaciones a la comprensión del fenómeno de la angustia.; Básicamente, se ha entendido la ansiedad como un producto de los conflictos que tienen lugar en el inconsciente del individuo; mediante la terapia se analizan estos conflictos para hacerlos conscientes, resolverlos psicológicamente y que, de este modo, dejen de producir ansiedad. El enfoque cognitivo-conductual pretende reeducar al individuo ansioso para que aprenda a controlar la ansiedad, a reconocer cómo se construye y a modificar los modos de pensar que conducen a su aparición. Emplea para ello técnicas como la relajación, el manejo del estrés y la retroalimentación o “biofeedback” (técnica en la que mediante varios instrumentos que miden cambios físicos como la tensión muscular etc., el paciente aprende a reconocer la aparición de la ansiedad y a controlarla, observando como se normalizan los cambios que se medían) y la terapia cognitiva.

Crisis de ansiedad o ataques de pánico

¿Qué es?

En este tipo de trastorno la ansiedad es episódica (es decir, no es constante como en el TAG), y la persona que lo sufre tiene momentos de angustia cortos (habitualmente inferiores a una hora) muy intensos y sin desencadenante aparente. La experiencia es igual que la que se tiene ante una amenaza brusca y seria, como puede ser enfrentarse a un asalto a una fiera etc. Como en el resto de trastornos que se han expuesto, la reacción de pánico es, en principio, una reacción adaptativa en los animales, es decir, a través de ella se aprende, por ejemplo, que no debe uno enfrentarse a un tigre cuando ha sufrido pánico al verlo. El problema en el caso del hombre que sufre un; trastorno por crisis de angustia es que las crisis se producen sin nada que amenace aparentemente directamente al sujeto. El hecho de experimentar una crisis de pánico aislada en una situación de estrés brusco e intenso no implica un; trastorno por crisis de angustia, y es relativamente normal. Pero cuando las crisis se repiten suelen ser de índole relativamente normal. Pero cuando las crisis se repiten suelen ser de índole patológica.

Una crisis de ansiedad puede experimentarse de muchas maneras, pero lo más normal es notar que cuesta respirar, que se siente dolor en el pecho, hormigueos en las manos y pies, sensación de acorchamiento alrededor de la boca (parestesias), e incluso calambres musculares y mareos. Todos estos síntomas “físicos”; se acompañan de una intensa angustia y de la sensación de que uno va a morir o volverse loco en breve. Como estos síntomas se parecen mucho a los que se experimentan cuando se tiene un ataque al corazón, mucha gente que los padece acude primero a urgencias de un hospital o al cardiólogo, y suele ser un médico no psiquiatra el que les explica que han padecido una crisis de ansiedad (normalmente suelen indicar antes algunas exploraciones complementarias – electrocardiograma, análisis- que suelen resultar negativas).; El paciente puede preocuparse por si se esta “volviendo loco”, a lo cual contribuyen otros síntomas típicos de esta crisis como son la sensación de que uno no es uno mismo (despersonalización) o de que la realidad que le rodea es extraña o cambiante (desrealización). Lo primero que hay que hacer en estos casos es reasegurar al paciente, pues aunque las crisis se viven como muy amenazantes, en realidad no hay ningún peligro vital, y de hecho una vez que se ha desencadenado se agrava por la ansiedad de quien la experimenta, y se crea así un círculo vicioso (a mayor ansiedad más síntomas, y cuantos más síntomas más ansioso se pone el sujeto). Es muy frecuente; que el paciente ansioso hiperventile (es decir, respira más rápido de lo normal), y que esto provoque alteraciones en los gases de la sangre, que producen síntomas.

Un problema habitual de quien presenta crisis de ansiedad es que progresivamente va evitando las circunstancias que cree que las provocaron, con lo que acaba desarrollando una fobia a lugares o agorafobia (este síntoma se explica más adelante en el apartado; de las fobias) que puede acabar por confinar completa o parcialmente al sujeto en su casa con un miedo irracional a salir de la protección que le brinda su hogar. Al final de una mala evolución pueden acabar por desencadenarse también en su casa. Sin embargo, existen tratamientos efectivos contra las crisis de ansiedad y nunca debería llegarse a estos extremos.

Tratamiento

El tratamiento farmacológico consiste en las ya mencionadas benzodiazepinas, que tienen la ventaja de cortar la crisis en poco tiempo. Algunas se toman o colocan debajo de la lengua y actúan muy rápidamente, por lo que la persona que sufre crisis de ansiedad las puede llevar siempre en el bolsillo por si presenta una en algún momento. Sin embargo el tratamiento más efectivo, aunque a más largo plazo, son distintos antidepresivos; como los inhibidores de la recaptación de la serotonina que, por un mecanismo de acción independiente de su efecto antidepresivo, consiguen controlar las crisis en un periodo de tiempo variable algunas semanas. Lo normal es que hasta que comience a hacer efecto el antidepresivo se mantenga el tratamiento con benzodiazepinas que después se retiran poco a poco, para mantener el antidepresivo unos seis meses después de la última crisis. Mucha gente se resiste a la perspectiva de un tratamiento tan largo, pero es evidente que compensa el estar libre de crisis. También son útiles las psicoterapias (asociadas a la medicación), que ayudan al individuo a sentir un control sobre la situación por mecanismos que varían según el tipo de terapia.

Fobias; (agorafobia, fobia social, fobia simple)

¿Qué es?

La agorafobia es un miedo irracional y extremo a los espacios abiertos y a lugares muy concurridos como grandes almacenes, al transporte público, en aglomeraciones, etc.; Como todas las fobias, suponen un miedo que el propio paciente considera desmesurado e irracional a pesar de lo cual no pueden evitar sentir, y cuando se exponen a lo que temen (el estímulo fóbico) se desencadena un ataque de pánico. El problema de la agorafobia, como ya se ha dicho, es que el sujeto evita progresivamente lugares, transporte público, etc., hasta el punto de que, por ejemplo, ir a lugares habituales puede convertirse en un largo recorrido mediante el cual evita grandes avenidas, o ir al lugar de trabajo se convierte en un paseo de horas por no poder coger el metro; al final el paciente agorafóbico grave puede quedarse recluido en casa, para salir de ella sólo en la compañía de alguna persona de confianza.

La persona que padece fobia social sufre síntomas de ansiedad al exponerse a situaciones en las que sea observado por una multitud o un pequeño grupo de personas; así, por ejemplo, ante el hecho de dar una conferencia, asistir a una fiesta o cualquier otro acontecimiento social, el sujeto sufre taquicardia, sudores, temblor, y otros síntomas de ansiedad ya descritos. Esto lleva al individuo a evitar este tipo de situaciones sociales y por esa razón aparece ante los demás como alguien extremadamente tímido, que casi no habla y ni sale. El tratamiento es similar a los ya descritos para otras fobias, aunque en estos casos pueden ser de utilidad los beta-bloqueantes (medicamentos empleados generalmente en cardiología) que actúan inhibiendo parte de la respuesta del sistema nervioso simpático (uno de los responsables de la sintomatología ansiosa) y ayudan de este modo a controlar la respuesta ansiosa del individuo ante estos acontecimientos sociales.

En las fobias específicas el estímulo fóbico es único, por ejemplo: una persona puede tener fobia a los perros, otro a los aviones, otro a las alturas, etc., y puede desenvolverse adecuadamente en la vida diaria; siempre que no se vea expuesto a su estímulo fóbico específico. En muchas ocasiones estas personas nunca consultan por su trastorno ya que no supone para ellos una limitación importante, hasta que se produce un cambio en la vida (como, por ejemplo, un ascenso que obliga a realizar múltiples viajes en avión a una persona con fobia a volar).

Tratamiento

El tratamiento farmacológico de estas fobias suele hacerse con benzodiazepinas en el momento de la exposición al estímulo fóbico, acompañadas de alguna forma de psicoterapia específica. Las técnicas conductistas son útiles y rápidas en su efecto. La llamada desensibilización sistemática consiste en ir presentando al paciente estímulos progresivamente más fóbicos a medida que va superando el miedo (por ejemplo, en la fobia a los perros primero podría mostrarse una foto de un perro, luego una cinta de un perro ladrando, luego acercase a distancia a un perro atado, etc.,... hasta que ser capaz de tocar y acariciar un perro suelto). La técnica de inundación (que, por razones obvias, es aceptada por un numero menor de pacientes que la anterior) consiste en presentar súbitamente el estímulo fóbico hasta que el sujeto lo viva como el estímulo no peligroso que es en realidad (por extinción de su respuesta de angustia). Existen otras técnicas. También se emplea la psicoterapia de tipo psicoanalítica, aunque los efectos de esta suelen ser a más largo plazo, y está más encaminada a que el sujeto comprenda el porqué de su fobia que a eliminarla en un breve plazo de tiempo. Por supuesto se pueden combinar varios tipos de terapia en función de cada caso.

Trastorno obsesivo compulsivo (TOC)

¿Qué es?

En el TOC la vida de una persona puede verse empobrecida y atrapada en un sinfín de conductas repetitivas y rituales. Los rituales y las supersticiones están muy extendidos en la humanidad, y su finalidad parece ser la de dar seguridad y sensación de control sobre condiciones de la vida que son impredecibles. Hay persona muy supersticiosas, que desarrollan conductas rituales asociadas a acontecimientos fortuitos; muchas de estas personas, si se les pregunta, no sabrán muy bien por qué lo hacen, pero aun así no quieren dejar de hacerlo. El trastorno obsesivo-compulsivo es, de alguna forma, una exageración hasta el límite de estos comportamientos. Los síntomas principales de este trastorno son las obsesiones y las compulsiones, términos que no significan exactamente lo mismo en el lenguaje psiquiátrico que en el coloquial. En psiquiatría, las obsesiones son pensamientos que se definen como intrusivos y parásitos, porque quien los tiene los vive como extraños, no pensados voluntariamente y no puede desprenderse de ellos a pesar de considerarlos extremadamente desagradables. Las compulsiones sin embargo, son actos que realiza la persona para librarse de la ansiedad que producen las obsesiones, y que aunque podría evitar si quisiera, y de hecho puede ser capaz de hacerlo, ello le aumenta tanto la ansiedad que al final termina por repetir una vez más la compulsión, a pesar de saber que no tiene ningún sentido ni racionalidad. Por ejemplo, un paciente puede pensar en su padre como si hubiese muerto; este pensamiento se le viene a la cabeza insistentemente, a pesar de que sabe que su padre vive y está sano, y de no desear conscientemente ningún daño para él (obsesión); para evitar que el pensamiento se le venga a la cabeza el paciente puede, por ejemplo, empezar a no pisar las rayas de los adoquines, de forma que siente que si las pisa su padre morirá (compulsión). Si se le pregunta acerca de lo que piensa y hace dirá que es todo absurdo, que sabe perfectamente que su padre no va a morir aunque él pise las rayas, pero no puede dejar de hacerlo porque, si lo intenta, la ansiedad es tanta, que al final acaba por sucumbir a la compulsión. Por supuesto, dentro de este trastorno hay grados ( en el ejemplo anterior, desde tener que pisar las rayas de vez en cuando al salir a la calle, hasta quedarse encerrado en una habitación por miedo a pisar cualquier raya, y que su sombra roce una raya de cualquier pared). Son compulsiones muy frecuentes las de lavado asociadas a obsesiones de limpieza, o las compulsiones de comprobación (por ejemplo, ver sí se ha cerrado el gas o la puerta al salir de casa innumerables veces hasta el punto de; tardar horas en dar por finalizada la tarea de comprobación).

Tratamiento

El tratamiento farmacológico del TOC; se suele hacer con antidepresivos concretos que han probado ser efectivos en estos trastornos (uno de estructura tricíclica y prácticamente todos los inhibidores de la recaptación de serotonina), a los que se añade a veces un tipo concreto de benzodiazepinas y, en ocasiones, si el efecto no es el deseado, otros fármacos como neurolépticos o estabilizadores del ánimo. Para los casos más leves o moderados son útiles las psicoterapias de tipo cognitivo-conductual que también contribuyen a aliviar los casos más serios asociadas a los fármacos antedichos.

Trastorno de estrés postraumático (TEP)

¿Qué es?

Como su nombre indica este trastorno se produce después de haber sufrido un acontecimiento extremadamente traumático, como una gran catástrofe, una agresión o un atentado. Por supuesto, cualquier ser humano, tras haber sufrido un estrés de gran intensidad presenta un periodo de tiempo adaptativo; en el que pueden darse síntomas de ansiedad y depresión que desaparecen progresivamente y aunque no se olvide nunca lo ocurrido, se aprende a superarlo.; No es fácil delimitar dónde acaba la normalidad y comienza el trastorno de estrés postraumático, (aunque seguramente esto no sea lo más importante, ni la tarea prioritaria del psiquiatra, sino la manera de ayudar mejor a pacientes que sufren síntomas de TEP después de grandes traumas y tragedias).

La sintomatología del TEP es principalmente de tipo ansioso, aunque también se producen síntomas depresivos como tristeza, sentimientos de culpa por haber sobrevivido, o por no haber podido evitar lo ocurrido, etc. Son características las alteraciones del sueño, con insomnio y pesadillas relativas al suceso estresante. También se producen dificultades para concentrarse, tendencia a revivir el acontecimiento en forma de imágenes vivas (reviviscencias o “flashbacks”) y a rememorar el acontecimiento tras cualquier estímulo que se asocie (por ejemplo, un portazo hace revivir una explosión, etc.). La probabilidad de sufrir estos síntomas depende de características de la persona y de lo sucedido, así es menos probable que se produzca si la víctima puede hacer algo tras la catástrofe como ayudar a otras víctimas, participar en las tareas de salvamento; tras un terremoto, etc. El TEP se presenta con mayor probabilidad tras actos de agresividad y crueldad humana, que tras acontecimientos traumáticos naturales o fortuitos.

Tratamiento

El tratamiento requiere intervenciones en crisis (para evitarlos) y psicoterapia de apoyo y otras. El tratamiento farmacológico de los síntomas ansiosos suele hacerse con benzodiazepinas y antidepresivos si son necesarios. Para el tratamiento de las reviviscencias o “ flashbacks” se emplean estabilizadores del ánimo.