Aceptación

La aceptación, la preocupación sincera y el interés por el paciente pueden contribuir a contrarrestar la tendencia de éste a percibir al terapeuta como indiferente o distante o verse a sí mismo como una carga para el terapeuta. Es decir, una actitud de aceptación por parte del terapeuta puede contribuir a corregir determinadas distorsiones cognitivas negativas que el depresivo aporta a la relación terapéutica, así como a otras relaciones. Es de crucial importancia recordar que el factor determinante de la respuesta del paciente es su percepción de la aceptación, más que el grado real de aceptación que muestre el terapeuta.

Por otro lado, el terapeuta debe ser muy precavido a la hora de mostrar esta actitud de aprobación. Si el terapeuta es demasiado activo en sus muestras de preocupación e interés (o, lo que es más importante, si el paciente piensa que esta actitud de aceptación es demasiado intensa), el paciente puede reaccionar de forma negativa. Por ejemplo, puede pensar, "Yo no merezco tanto interés", o "Estoy defraudando al terapeuta porque parece que le caigo bien y yo sé que soy un inútil". O bien, puede malinterpretar los motivos del terapeuta: "No es sincero", o "¿Cómo puede caerle bien un inútil como yo?". A veces, el paciente puede interpretar las expresiones de aprobación e interés como signos de profundo afecto o incluso de amor, llegando a su vez a enamorarse del terapeuta. Con todo esto, el terapeuta se ve obligado a mostrar una actitud abierta y cálida, pero evitando siempre mostrarse efusivo o excesivamente solícito.

En resumen, el terapeuta debe establecer un equilibrio adecuado a la hora de mostrar una actitud cálida. El paciente puede interpretar una aceptación demasiado escasa como rechazo, en tanto que una muestra de interés excesiva puede interpretarse tanto en un sentido negativo como positivo. Así pues, el terapeuta debe atender cuidadosamente a los indicios que pueden sugerir que sus actitudes son contraproducentes.

El camino más seguro consiste en preguntarle directamente al paciente cómo percibe al terapeuta; por ejemplo, distante, despótico, poco sincero; o demasiado implicado emocionalmente con él. Las respuestas del paciente suelen constituir pautas útiles sobre la mejor manera de relacionar con él; al mismo tiempo, proporcionan información concreta relativa a determinados aspectos hacia los cuales el paciente está especialmente sensibilizado y relativa a posibles distorsiones cognitivas.

Generalmente, el terapeuta expresa su aceptación e interés en sus gestos, en el tono de voz y en el modo de construir las frases. El terapeuta experimentado modificará a menudo la frecuencia e intensidad de sus manifestaciones de interés y aceptación en función de la fase de la terapia. Al comienzo del tratamiento, el paciente puede necesitar más expresiones de calidez y aprobación. Posteriormente, puede llegar a asumir el hecho de que el terapeuta se interesa por el, necesitando así menos demostraciones explícitas de aceptación.

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Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo Sanitario y Psicoterapeuta. Núm. Col.: A-1324
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El trato entre el psicoanalista y el analizando

No basta con definir solo como interacción la relación terapéutica entre el analista y el analizando. Naturalmente, hay una interacción, pero, ¿cuál? Entre un prisionero y su guardián, también hay una interacción, aunque sea poca. Skinner, en su libro Más állá de la Libertad y la Dignidad (1971), ha llegado incluso a decir que el torturao domina al torturador como este a aquel, porque, con sus gritos de dolor, le comunica qué significa la tortura. Skinner tiene razón en cierto sentido, en un sentido muy retorcido y absurdo. En lo esencial, el torturador domina a su víctima. Hay, en efecto, cierta interacción, pero despreciable en lo relativo a la cuestión de quién domina a quién.
He puesto este ejemplo extremo para discutir el concepto de interacción. Es perfectamente cierto que ahí hay interacción. Es perfectamente cierto que ahí hay interacción, pero ante toda interacción hay que hacerse una pregunta: en esta interacción, ¿quién tiene la fuerza de obligar al otro? ¿Es una interacción entre iguales, o una interacción entre desiguales, que no pueden luchar en el mismo nivel? El concepto sociológico estadounidense de interacción, este concepto intelectual, encierra un grave peligro, el de ser puramente formalista, señalándose una interacción siempre que dos  personas interactúen. Aunque haya interacción, aun tendré que determinar qué cualidad tiene, si una interacción de igualdad o de dominio, de fuerza mayor por la que uno puede obligar al otro a obrar de acuerdo con sus deseos.
Tenemos un ejemplo clásico de esto en los tratados internacionales y en los contratos entre sociedades. Cuando una gran potencia concierta una alianza con otra muy pequeña, e incluso en el caso de la anexión, dicen que es un tratado entre iguales, pero lo cierto es que todos los derechos se los reserva de facto el más fuerte, salvando quizá las apariencias.
Y la misma vieja historia se repite en la economía: lo que los romanos llamaban societas leonina, cuando una gran empresa firma un contrato de fusión con una empresa pequeña. En realidad, la gran empresa se apodera de la pequeña, pero legalmente se aparenta que ambas tenían plena libertad de contratación.
Así pues, la interacción no es suficiente. Aunque la haya, se trata de un concepto demasiado formal, demasiado abstracto. Lo que importa fundamentalmente en toda relación humana es la relativa libertad y confianza de ambos interlocutores.
En este sentido, mi experiencia es muy distinta a la de Freud. En realidad, he hechos ambas experiencias, porque me formé en el instituto freudiano ortodoxo de Berlín y fui psicoanalista freudiano ortodoxo durante unos diez años hasta que fui quedando cada vez más insatisfecho. Observé que me aburría durante la consulta. Pero, por citar solo lo que quizá sea lo principal: Freud consideraba la situación analítica total como una situación de laboratorio: aquí, un paciente, el objeto; allá, el analista, el experimentador, observando lo que este objeto echa por la boca. Después, saca toda clase de conclusiones: devuelve al paciente lo que le ha cogido.
Tampoco se trata de lo que Carl R. Rogers llama terapéutica "centrada en el cliente". La misma expresión resulta un poco rara, puesto que toda terapéutica tiene que estar centrada en el cliente. Si el psicoanalista es tan narcisista que no puede centrarse en el cliente, mejor será que se busque otro trabajo. Es evidente la idea de la terapéutica centrada en el cliente, pero no creo que solo signifique reflejarlo: al contrario. ¿Qué hago yo? Escucho al paciente y después le digo: "Mire, lo que vamos a hacer es lo siguiente: usted me cuenta todo lo que le venga a la cabeza. Eso no siempre será fácil. A veces no querrá contármelo. En este caso, lo único que le pido es que me diga que hay una cosa que no quiere contarme, porque no quiero obligarlo a hacer nada más de lo que usted quiera hacer. En su vida, quizá le hayan dicho con demasiada frecuencia que teníai que hacer una cosa. Muy bien, pero le agradecería que me dijera que omite algo, lo que, dicho sea de paso, suele ocurrir. De modo que lo voy a escuchar. Y al escucharlo, tendré unas reacciones que serán las de un órgano afinado, porque yo tengo práctica en esto. De modo que lo que usted me diga me hará oír ciertas cosas, y yo le diré lo que oiga, qu será muy distinto a lo que usted me diga, o quiera decirme. Entonces, usted me dirá cómo reacciona a mi reacción. Y de esta manera nos comunicaremos. Yo reacciono a usted, usted reacciona a mis reacciones, y ya veremos dónde llegamos". Pero yo tomo en esto parte muy activa.
En realidad, ni siquiera empleo la palabra "interpretación". Yo digo lo que oigo. Por ejemplo: el paciente me dice que me tiene miedo, y me contará una situación particular; y lo que yo "oigo" es que tiene una envidia terrible, digamos, tiene un carácter oral-sádico, explotador, y en realidad le gustaría quitarme todo lo que tengo. Y si tengo la ocasión de comprenderlo por un sueño suyo, por un gesto, o por sus ocurrencias espontáneas, le digo: "Bueno, mire, yo deduzco, de esto, eto y esto, que usted verdaderamente me tiene miedo, porque no quiere que yo me entere de que usted quiere devorarme". Yo trato de llamarle la atención sobre algo de lo que no es consciente.
Pues bien, todo está en que algunos analistas creen -Rogers, más exageradamente y, algunos freudianos, menos. que el paciente debe averiguarlo por sí mismo. En mi opinión eso no hace más que prolongarlo todo enormemente, y ya es bastante largo de todos modos, ya es bastante difícil de todos modos. El paciente tiene ciertas cosas que reprime, y las reprime por buenas razones: no quiere enterarse, tiene miedo a enterarse. Si yo me quedo sentado, esperando horas, meses, y años quizá, hasta que estas resistencias se quiebren, haré perder tiempo al paciente.
Yo hago lo mismo que hacía Freud al interpretar los sueños. Quizá el sueño sea inocuo y, sin embargo, según Freud, dice en realidad que quiere matarme. También hago lo mismo con otras cosas. Digo al paciente lo que veo y analizo su resistencia a lo que le digo. Si la resistencia no es muy grande, el paciente lo notará, pero sé muy bien que la intelectualización no le sirve ni pizca; más bien, lo hacec todo imposible. Lo que importa es si el paciente puede notar aquello de que le hablo.
Spinoza dijo que, en sí mismo, el conocimiento de la verdad no hace cambiar nada, a menos que sea también un conocimiento afectivo. Digamos, por ejemplo, que uno se psicoanaliza y averigua que padece depresión porque, de pequeño, su madre no le hacía caso. Puede averiguarlo, y puede creerlo hasta el día del Juicio, y eso no lo servíra en lo más mínimo. Bueno, quizá sea exagerar un poco. Quizá sea una pequeña ayuda, como con el exorcismo, cuando decimos: "¡Aquí está el diablo!", y si lo hacemos durante muchos años a modo de sugestión, y si el paciente acaba por creer que ha exorcizado al diablo en la figura de su madre que no le hacía caso, al final podrá sentirse menos deprimido, si es que la depresión no era tan grave.
En primer lugar, saber lo que se ha reprimido significa vivirlo de veras en el momento, no solo en el pensamiento, sino sintiéndolo, sintiéndolo plenamente. Lo cual produce ya un efecto de mucho alivio. Si uno recibe una explicación, sino que siente de veras algo, puede sentir en el momento: "Estoy deprimido", y puede avanzar a la fase siguiente, de: "Como realmente estoy furioso, castigo a mi mujer con mi depresión". El sentirlo de veras fomenta la idea de hacer algo por eliminar al depresión. Por otra parte, se puede estar tan enfermo, o la depresión puede ser tan grave, que tampoco esto sirva de ayuda.

Erich Fromm: "El Arte de Escuchar". Paidós, 2012, Barcelona. Pp.: 99-103

Les voy a poner una viñeta que tiene ue ver con que la intelectualización en la terapia no srive para prácticamente nada. Aquellos terapeutas que trabajan en la esfera de lo intelectual, empleando como herramienta fundamental la interpretación pueden retroalimentar los mecanismos de defensa del paciente. Hablo, en particular, de un paciente, profesional de la salud mental, artista y hobre polifacético, que se refugia en sus conocimientos de la terapia para "cubrirse", esconderse, ocultarse. De tal manera, que es una conversación de esas que podían aparecer en algún programa de televisión, donde dos personas dialogan en el plano intelectual. Esos programas suelen ser muy aburridos a la larga.
Bien, esta persona tiene una hipertrofia de lo intelectual que compensa sus carencias afectivas. Ahora, tras haber escuchado en una primera fase su sufrimiento, sus razones y (menos) sus motivos subyacentes, trato de que conecte con las emociones que siente al recordar un evento, y que sienta, tome conciencia, se "de cuenta" del signifcado de la relación terapéutica y lo que significa en un aspecto emocional.
La conversación fue esta (en el plano intelectual con cierta complicidad e ironía para provocar y movilizarle):
- Terapeuta: ¿Cómo va el equilibrio entre el contacto con el mundo exterior y la retirada al mundo interior?
- Paciente con formación Gestalt: Por ahora el equilibrio bien. El FMI no necesita rescatarme.
Detrás de esa ironía se podrían interpretar muchas cuestiones, quizá es un comentario irónico que tiene que ver con lo sucedido recientemente a España a nivel económico-político. Esto, si se vincula con lo que él transmite dice muchas cosas: por ejemplo, el hecho de ver al profesional como una entidad externa amenazante y que se relaciona con un fondo de dinero al que no necesita, de momento, pedir rescate. Quizá pudiera significar el hecho de sentir un mundo hostil, en el cual, el terapeuta puede formar parte de esa trama, de ese tejido, de esa red que envuelve su discurso de intelectualización, perdiendo contacto con sus sentimientos.

La naturaleza de una buena relación terapéutica

"La libertad es la capacidad del hombre de tomar parte en su propio desarrollo. Es nuestra capacidad de moldearnos a nosotros mismos".
"Si no expresas tus ideas originales, si no escuchas a tu propio ser, te habrás traicionado a ti mismo".
Rollo May

Recuerdo cuando comencé a trabajar que me basaba en pre-textos. Esto es, en teorías y seminarios, básicamente en libros y artículos de teoría y técnica psicoanalítica. Esto gratificaba a mi supervisora, que veía como me conducía según los dictámenes de la Asociación Psicoanalítica Internacional. Pero yo me sentía incómodo conmigo mismo. Sentía que la relación con los pacientes era algo así como mecánica. Si fuera psiquiatra, casi me podría haber limitado a prescribir un fármaco e irme. En lugar de interpretar, señalar, confrontar, etc. Poco a poco fui aprendiendo de los pacientes, un buen amigo me dijo un día, sabedor de que había devorado "miles" de artículos y libros de psicoterapia, "deja de leer tanto". Ese mismo amigo poco después me dijo, "tú no necesitas supervisión". Cierto es que llevaba unos cuantos años realizando esa labor propia de quien quiere ser psicoanalista.
Pasó el tiempo y me propuse ser fiel a mí mismo y eso suponía ayudar de corazón a los pacientes, por citar un ejemplo, una de mis primeras pacientes quiso darme un beso, la supervisora lo interpretó como una transferencia erótica. Yo, hice un pequeño movimiento evasivo y ella se sintió mal y no continuó el tratamiento.
Experiencias como esa dentro y fuera del encuadre analítico me han hecho variar el enfoque de mi trabajo, la perspectiva e incluso el modelo. Recientemente, una paciente argentina que ha tenido varias experiencias analíticas en Argentina me dijo: "siento que este es mi espacio", circunstancia que parece un buen indicador, sin duda. Considerando que ella había sido tratada siguiendo los preceptos del psicoanálisis ortodoxo hay que hacer una lectura, cada terapeuta funciona mejor con un tipo de paciente. Por ejemplo, un paciente masoquista puede sentirse más cómodo con un terapeuta rígido, un paciente con carencia de padre puede sentirse con un terapeuta paternalista, un paciente caótico puede sentirse con un terapeuta que permite el caos organizado; es lo que Liberman llamaba "Estilos Complementarios", él no armó una teoría organizada sino que dejó abiertas sus ideas como si de una poesía se tratara. Hugo Bleichmar dijo algo en un seminario en la Universidad Pontificia de Comillas de Madrid que resulta comprensible pero cuestionable porque resta naturalidad y espontaneidad al paciente, viene a colación de la comunicación entre terapeuta y paciente: Bleichmar, también en su obra "Avances en Psicoterapia Psicoanalítica" sostiene que a los pacientes deprimidos hay que hablarles con fuerza y a los pacientes maníacos con un tono más bajo, de forma que sirva como contrapunto. Comento esto porque es tal la precisión que se trata de investigar y transmitir en las investigaciones que se deja de lado la espontaneidad del psicoterapeuta.
Si el terapeuta se tiene que mimetizar para "caer bien" al paciente se está desgastando y lo que es peor está tomando el pelo al paciente. El terapeuta tiene que ser como es, joven, viejo, expresarse como se suele expresar en el trabajo, eso sí, adecuar el lenguaje al interlocutor, que es una señal de cultura, otra cosa sería una pedantería y mostrar naturalmente su interés por ayudar a esa persona a crecer mentalmente. Yo trato de transmitir a los pacientes que son libres y responsables pero que eso también pasa por mantener un contrato terapéutico o mejor expresado, encuadre, que está diseñado para poder ayudarles de una manera eficaz. Entender de verdad, esto es, profundamente a una persona lleva tiempo, la intimidad es algo que muchas personas guardan con extremado recelo, tenemos el ejemplo de grandes científicos como Castilla del Pino que así lo manifiestan en sus "Escritos Póstumos", incluso en el código deontológico se pide respetar una cuota considerable de respeto a la intimidad de la persona.
Cuando transcurre el tiempo y la relación se fortalece, a veces no hace falta tanto tiempo, la persona va abriendo los aspectos de su mundo interno y a partir de allí el papel de la psicoterapia es más eficaz, otras veces, la persona, por miedo o por lo que fuere se mantiene enrocada en una línea de flotación superficial. Hay que respetar a la persona y no pretender curar en poco tiempo, el furor curandis que transmitió Freud con precisión.
Otra cuestión importante es tratar de alimentarse teórica y técnicamente de las orientaciones que mejor encajen con la personalidad del terapeuta, esto es una cuestión de años y experiencia.

Sobre la relación terapéutica, pinceladas

Una mujer fantástica, paladeando las mieles de la jubilación reciente, el placer de ser "yaya" y recibir excelentes noticias por parte de su familia mandaba un comentario al post de la culpa, 3 post debajo de este aprox.
En el post anterior ya perfilaba alguna diferencia entre la psicoterapia dirigida desde una actitud humanista y la psicología y psiquiatría convencional.
Para empezar, en la psicología humanista o tercera fuerza existe una simetría entre el "client" y el terapeuta, que mediante la escucha empática trata de conectar emocionalmente con el consultante y progresar en el autoconocimiento de la persona que pide ayuda. Se da importancia al vínculo emocional, como una experiencia emocional correctiva.
Las interpretaciones son intervenciones realizadas desde el intelecto al intelecto y solo cuando esa comprensión la alcanza el consultante por sí solo, resulta esclarecedor y transformador, de otro modo es un adoctrinamiento y un acatamiento desde una posición de poder. Posición que puede resultar cómoda para muchos pacientes, dicho sea de paso, pero que no entra dentro de una situación terapéutica de crecimiento personal si no de guía conductual e intelectual de su vida. Un movimiento harto narcisista del terapeuta. "Yo sé más que ese paciente". El Sujeto supuesto Saber de Lacan hecho realidad.
La humildad y la honestidad se deberían enseñar en talleres para todos los terapeutas. Yo no soy un ejemplo de todos estos ideales, pero me centro en dirigirme a esa meta, espero que el tiempo, los pacientes y mi dedicación me aproximen cada vez más a ese lugar.
La paciente que citaba al principio me enseñó muchísimas cosas, señal de que el proceso terapéutico fue correcto y también resultó eficaz. Le contestaba a un email la frase con la que comienza Winnicott su libro fundamental "Realidad y Juego": "A mis pacientes que pagaron por enseñarme". Este autor, citado por alguna biógrafa como psicoanalista humanista me atrae por su actitud en consulta, ya no tanto por sus teorizaciones rabiosamente innnovadoras y creativas que incorporo a mi clínica en la medida en
que son pertinentes, por ejemplo en el empleo de las intepretaciones.
Esta paciente es una prueba evidente de una mujer que ha podido "autorrealizarse", ha conseguido disfrutar en su actividad laboral y ahora goza de su actividad junto a su eterno y querido marido.
Me dijo un día que leyendo un libro de psicoanálisis, había entendido que no es correcto hablar con antiguos pacientes. Perdonen, pero las teorizaciones son el mapa, no el territorio. No me canso de decir que llevar a la consulta un modelo teórico y aplicarlo de forma implacable es cercenar la espontaneidad y esto consume al terapeuta. A cada terapeuta le puede servir un determinado modelo, según su personalidad. En todo caso yo opto por la integración partiendo de un esquema básico bien fundamentado.

Sobre la revisión de la terapéutica psicoanalítica (Erich Fromm)

La necesidad de revisar la terapéutica psicoanalítica es reconocida por muchos profesionales. La cuestión es con qué profundidad consideran esta revisión. En las obras de Harry Stack Sullivan, Ronald Laing, en las mías y de otros, lo fundamental de la revisión es la transformación entera de la situación analítica: en vez del estudio de un "objeto" por un observador desinteresado, una comunicación interpersonal. Lo cual sólo es posible si el analista responde al paciente, que a su vez responde a la contestación del analista, que a su vez contesta a... Así, el analista llega a conocer unas experiencias de las que, en un momento determinado, el paciente puede no ser consciente. Al comunicar lo que entiende, el analista promueve nuevas reacciones... Todo ello lleva a una clarificación cada vez mayor.
Esta comunicación sólo es posible si él siente en sí mismo lo que sucede en el paciente, no si se enfrenta a él sólo cerebralmente: viendo, viendo y viendo, y pensando lo poquísimo que sea absolutamente necesario; y además, si renuncia al espejismo de que él está "bien" y el paciente está "enfermo". Ambos son hombres, y si la experiencia del paciente incluso del más enfermo, no toca una fibra vital del analista, no podrá éste comprender al paciente.
El analista sólo tendrá la confianza verdadera del paciente si él mismo se permite ser vulnerable, y no se oculta detrás del papel de un profesional que conoce las soluciones poque para eso se le paga. En realidad, el paciente y él están comprometidos en una misma tarea: la común comprensión de los sentimientos del paciente y de la reacción a ellos del analista. No se trata de su reacción al "problema" del paciente.
El paciente no tiene un problema: es una persona que sufre por su modo de ser.

Erich Fromm. "Lo Inconsciente Social". págs. 89-90. Paidós.

Sobre relación terapéutica

Considero que una relación terapéutica tiene muchos factores comunes en distintas escuelas de psicoterapia. Aquí se habla de las psicoterapias dinámicas: psicoanálisis y gestalt, sin olvidar el movimiento humanista. Y este es mi enfoque personal, mi esquema de referencia y un predicado de mi consitución psíquica en relación a mi labor como analista.
Considero a la psicología una disciplina fascinante, maravillosa y amplia hasta límites inabordables por la profusa investigación clínica y teórica.
Creo que lo interesante en una psicoterapia es ser auténtico y genuino, articular la técnica en función de las características del terapeuta con un factor a tener en primera consideración, cada sujeto singular, cada encuentro, a cada instante hay una temperatura, un tempo y un margen de intervenciones que se pueden realizar, no podemos interpretar en la primera sesión a no ser de que queramos probar la analizabilidad del consultante. Soy partidario de brindarle un espacio de confianza antes de realizar ninguna prueba.
El peso de cualquier psicoterapia está en la calidad de la relación entre paciente y terapeuta, llámese cliente o consultante, llámese analista o como se quiera.
La calidad de la relación es la que nos proporciona un espacio de sostén, un ambiente suficientemente bueno. ¿Por qué hago énfasis en el medio ambiente, en el setting?
Por mi gusto por Winnicott, por mi experiencia y por mi tendencia humanista a escuchar a veces desde el corazón a los consultantes e incluso hablarles de corazón a corazón sintiendo que hay una conexión emocional que nos hace cómplices de una búsqueda hacia los vericuetos de su mundo interno. Por esto el consultante necesita alguien que le brinde un lugar de encuentro, un espacio intersubjetivo, un espacio transicional y una atmósfera donde pueda ser acogido. Es necesario que se encuentre cómodo, con confianza, con afán por la constancia y la curiosidad que invita como pulsión de la búsqueda del insight.
Hay que encontrar un punto instante a instante para la intervención del analista, vía interpretación, señalamiento, clarificación o confrontación. Para ello hago un análisis estructural siguiendo las consignas de los personólogos como Otto Kernberg, desde una perspectiva dinámica y también el análisis descriptivo. De esta forma las intervenciones son más ajustadas, pero siempre valorando el momento privado que se está viviendo en la clínica. La praxis es más compleja de lo que se pueda transmitir en un breve escrito y requiere la experiencia de vivir esa situación con un terapeuta.