El conocimiento no es el discurso, es el hacer. Humberto Maturana.
Hace un tiempo hablaba con un sociólogo que había sido formado con Maturana y Varela. Juntos pensábamos en teorías sistémicas, él me dijo, "lo que pasa es que no se pueden demostrar".
En la clínica a veces la evidencia es tan aplastante que les aseguro que las ideas y los conceptos existen. Otras veces son algo así como proyecciones de deseos y literatura del generalmente temperamento creativo del psicoterapeuta.
Hablaré del "doble-bind", traducido como doble vínculo. Se trata de que el sujeto se vea sometido a dos mensajes que son incompatibles entre sí y donde no cabe posibilidad para escapar de tal situación. En el tratado "Teoría de la comunicación" Watlazwick, Weakland y cols. resaltan las condiciones de esta situación ambiental perniciosa que para ellos guarda relación con la psicogénesis de la esquizofrenia. Entendiendo dicho trastorno como una patología donde la persona es síntoma de una situación familiar en la que se ocupa un determinado lugar o rol donde se depositan angustias y económica se invierten fantasmas. Mara Selvini Palazzoli hablaría de "Juegos Psicóticos". El doble vínculo genera problemas en los hijos de padres conflictuados que juegan psicóticamente con el muchacho, mandándole mensajes incongruentes e inconsistentes, un día algo es bueno el otro es malo, la madre le transmite afecto, el padre le transmite odio. Esta inconstancia objetal genera perplejidad, duda, miedo, inseguridad e "inocula" psicopatología en el muchacho que acaba preso del doble vínculo, llamaríamos doble-bind(ed), susceptible a esa incongruencias del entorno. No obstante aunque la tesis de los teóricos de la comunicación pasa por estudiar las psicosis no tienen porque hacer estallar un breakdown de tal calibre, podemos hablar de otras psicopatologías. Esto sin un tratamiento psicoterápico corre riesgo de volverse mucho más grosero y tal vez originar psicopatología más severa.
Por otro lado la pseudomutualidad de Wynne, tiene que ver en definitiva en no aceptar la identidad del otro, en una simbiosis y fusión entre padres-hijo de tal manera que todo intento de individualización es "boicoteada" inconscientemente para volver al status quo original. Se podría resumir en la frase "no quiere que el hijo (hija) sea así, quiere otro".
Por supuesto que todo esto, desde la perspectiva sistémica sugiere pensar mucho en psicoterapia los problemas que pueden darse con los padres, ya que el intento de que el muchacho o muchacha se haga más maduro y piense independientemente para tomar decisiones les distancia de ellos, le subjetiviza y se generan límites que no son tolerados, entonces surgen las maniobras más curiosas que podamos imaginar y que a los muchachos(as) pueden generar tal confusión que rigidifiquen su carácter de una manera defensiva para mantenerse distanciados de esa situación patógena y enloquecedora.
Estos padres generalmente no tienen ninguna conciencia de enfermedad, suelen señalar al hijo como chivo expiatorio, por ejemplo con frases como "Estás acabando con nuestro matrimonio". Una criatura, aunque tenga ya 20 años, si lleva muchos años ante esa situación de no verse permitido en su crecimiento yoico independiente puede madurar emocionalmente muy despacio y sufrir un problema emocional serio, así como evidentemente, comunicacional, por ejemplo de expresión de emociones, ya saben toda declaración de ideas y emociones propias no son bienvenidas.
El doble vínculo y la pseudomutualidad son componentes sistémicos para estudiar las patologías de niños y adolescentes, así como adultos dependientes de sus padres, en su propio contexto, de una manera científica y clínicamente evidente.
Véase:
↑ Bateson, G., Jackson, D. D., Haley, J. & Weakland, J., 1956, Toward a theory of schizophrenia.
↑ Bateson, Gregory., 1972, Steps to an Ecology of Mind: Collected Essays in Anthropology, Psychiatry, Evolution, and Epistemology.
↑ Koopmans, Mathijs. «Schizophrenia and the Family: Double Bind Theory Revisited», -, 1997.
Gregory Bateson nació en Grantchester en 1904 (Reino Unido) y murió en San Francisco en 1980 (Estados Unidos). Fué un afamado antropólogo, científico social, lingüista y cibernético cuyo trabajo se focalizó en la encrucijada de diversos campos intelectuales sobre los que construyó una hipótesis común. Gregory Bateson fué hijo del distinguido genetista William Bateson, que entre otros muchos aportes redescubrió la Ley de Merton. De él incorporará muchos aspectos de la teoría de la evolución y la teoría general de sistemas, tras estudiar zoología en la Charterhouse School de Londres entre 1917 y 1921 y biología en el St. John's College de Cambridge años más tarde...
Gregory Bateson retomó la "Teoría de los Tipos Lógicos" de Russell, para desarrollar una compleja teoría acerca de la comunicación humana, siendo hoy mundialmente conocido por el desarrollo de la teoría del doble vínculo de la esquizofrenia. En círculos académicos, su figura ha sido objeto de culto, residiendo su atractivo en su oscurantismo, excentricidad y eclecticismo. Como él mismo ha admitido, fué enormemente incomprendido, en parte debido a la aconvencionalidad de su estilo, su falta de respeto a los estándares académico-científicos contemporáneos y en particular, el estilo literario profundamente personal de sus trabajos, caracterizados por el empleo de metáforas o fuentes inusuales (citas de antiguos poetas, desatención a las fuentes científicas recientes...). Al mismo tiempo, su nivel de pensamiento siempre fué muy abstracto y original, lo que resultó innaccesible a otros contemporáneos, al requerir una lectura especialmente intensa y minuciosa...
Pero quizá, es su enunciación de la teoría del "doble vínculo o doble lazo" una de sus principales aportaciones clínicas. Mediante ésta fórmula de teorización, Bateson intentó abordar la problemática de la vinculación madre/hijo que subyace a la esquizofrenia, en correspondencia a las contradicciones informativas que se dan en su comunicación diádica. Bateson redunda en el estudio del flujo de la información que intercambian, la interacción y la realimentación comunicativa en dicha relación, con la pretensión de encontrar métodos terapéuticos para abordar los problemas que en ella se gestan. Transgrediendo la tradicional noción clínica de la mente, el autor aborda el horizonte psiquiátrico mediante el novedoso concepto de que los trastornos mentales son en sí mismos, un trastorno de la comunicación interpersonal...
Psicología y Psicoterapia. Rodrigo Córdoba Sanz. Contacto: 653 379 269 Zaragoza
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Paz y Ciencia
jueves, 5 de febrero de 2009
miércoles, 4 de febrero de 2009
Miedo al derrumbe, Pródromos y estados predelirantes
El miedo al derrumbe es un artículo de Winnicott, omnipresente en este espacio dedicado sobre todo a la Sociedad Británica de Psicoanálisis, de la que él fue presidente. Miembro del Middle Group, analista de grandes figuras del psicoanálisis y de personas muy enfermas, algunas analistas también, ejemplos fueron Guntrip y Margaret Little. Aún así su labor clínica y teórica es encomiable.
Pues en un artículo de Jarast recopiado en un libro, se habla del miedo al derrumbe como algo que teme el paciente y que ya ha pasado. Pasó cuando se sintió cayendo, deslizándose entre las manos de sus padres, entre las disputas de ellos, como un síntoma de un problema familiar o como cita Winnicott en otros artículos como efecto de la patología de los padres, depresiva o psicótica.
Hoy me preguntaba un varón por qué él y no sus hermanos ha sufrido tanto, también se considera un privilegiado por empezar a entender y dar sentido a lo que tanto tiempo ha sentido, el miedo a caer, a ser dejado caer entre las manos.
Esta persona no tuvo padres, tiene madre pero no en funciones, demasiado deprimida por la muerte de su marido es sostenida y mantenida por los hijos, él, hijo mayor carece de un sustrato de sostén, de confianza, de afecto y de Ley. Tiene un “Poco-Yo”, muñeco que ha pasado a formar parte improvisada de la trama cuando ha dicho que “le gustaría tener identidad”. Lo he puesto encima de la mesa y le he explicado que el golpe de una persona hizo tambalear al muñeco.
Pues bien, recuerdo a una mujer de edad avanzada, muy inteligente que está constantemente en una línea de flotación entre la locura y la salud. Acostumbra a presentarse como si todo marchara fenomenal de forma que parece que mágicamente, hablando y pensando en lo bueno, así parece que los sentimientos se transforman y lo persecutorio deja de existir. Hablábamos de Jhon Forber Nash, personaje que inspira la película “Una mente maravillosa”, dicho premio Nobel, matemático, galardonado por su contribución a la economía y muy querido en la Universidad ha podido recuperarse parcialmente de su esquizofrenia paranoide. Hace un par de años aproximadamente participó en unas conferencias de la Clínica López-Ibor. Él hablaba de los trastornos de pensamiento como un problema de software. Es matemático y pensar en lo emocional debe de dar miedo y resultar un terreno difícil para una persona tan inteligente y enferma.
El miedo al derrumbe decía Winnicott a Guntrip ya ha pasado, sucedió hace mucho tiempo y eso, si lo entrelazamos con Nash, pudo generar un problema en la programación del software de forma que el procesamiento de la información da lugar a falacias. Cuando esas falacias tienen lugar en el humano, básicamente irracional, los sentimientos que fueron forjándose en las primeras etapas, como diría Bowlby, Winnicott, Balint e infinidad de autores que tienen mucha clínica pediátrica, puede troquelar el sistema de apego del individuo, las relaciones objetales y esto liga el pensamiento con las emociones, dando lugar generalmente a un tono monocorde, de tipo depresivo, que acompaña a momentos de “trema”, estados predelirantes.
Les dejo con un artículo cuya reseña queda señalada al final del texto, es de exquisito gusto y sigue ilustrando este espacio con autores externos que dicen muy bien las cosas. Espero que les sea útil. Un saludos cariñoso. Rodrigo Córdoba Sanz.
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PRÓDROMOS Y ESTADOS PREDELIRANTES
revisión histórica
Autor:
F.J. Urquiza Morales
Unidad de Psiquiatría. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.
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Podemos decir que llegado el momento en el que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua.
El delirio no es más que una Superestructura.
De Clérambault (1942)
Denominamos estado predelirante a los acontecimientos psicopatológicos que preceden inmediatamente al momento de la cristalización del delirio: alteraciones de la cognición, afectividad, conciencia y motricidad, solas o en combinación.
Hagen (1861): < El trastorno del afecto puede no ser reconocido, no sólo porque los enfermos puedan controlarse ellos mismos o porque los médicos no siempre investigan esta posibilidad con cuidado, sino porque la severidad del delirio, por sí misma, puede tender a enmascarar o distraer del afecto perturbado>. Se refería al " Wahnstimmung" o humor delirante.
La etapa que llamamos predelirante ha sido un tema tenido en cuenta por los distintos autores, pero que aún queda relegada a un estudio a posteriori, en tanto que de ella no se desprende una clínica visible para el investigador, siendo los síntomas propiamente psicóticos los que concentran la atención. Este hecho está sustentado a su vez, por la reticencia del enfermo a recordar este periodo, que muchas veces queda confuso en su memoria; saben todavía que han hecho esto o lo otro, pero ya no saben porque lo hicieron. Al final nos vemos obligados a hacer interpretaciones.
CONCEPTUALIZACIÓN POR LAS PRINCIPALES ESCUELAS PSIQUIÁTRICAS
Psiquiatría alemana
Griesinger (1861): Los estadios más tempranos de la locura consisten en un sentimiento de humor enfermizo, disconfort, opresión y ansiedad. Las nuevas percepciones e instintos mórbidos producen la disociación de la mente, un sentimiento de disociación de la personalidad y una sobreimplosión del yo. Bleuler (1906) también enfatizó la naturaleza afectiva de los estados predelirantes. El afecto anormal interrumpiría el procesamiento de la información y la cadena lineal del pensamiento lógico facilitando así, la formación del delirio. Confirió un papel especial a las fuerzas "catatímicas" y sugirió que el poder "transformador" del afecto alteraría muchas asociaciones. Jasper (1913), al referirse al Wahnstimmung, abordó la incomprensibilidad de la experiencia primaria, así como de la "atmósfera delirante", en el sentido de su inefabilidad y de la búsqueda de una concreción objetiva. Wetzel (1922) se refiere al humor delirante como "experiencia del fin del mundo": un estado afectivo especial de pronóstico siniestro. Mauz (1931) pensó que el estado predelirante estaba en relación con un trastorno de la conciencia y estaría acompañado por un sentimiento de hiperarousal debido a la vigencia de la "transformación del yo o aniquilación subjetiva". Lange (1942):. Störring (1944) lo englobó como un estadio, dentro del concepto de perplejidad, en el sentido de una experiencia inexplicable de ansiedad primaria que desaparecería cuando el enfermo logra una explicación y objetivación de sus sentimientos. Klaus Conrad (1958) realizó un análisis diacrónico de las etapas del desarrollo psicótico a partir del surgimiento del estado predelirante - trema - y su evolución final hacia un estado defectual. Kurt Schneider (1970), al igual que Lange, también estudió el vínculo entre el humor delirante y el delirio prestando especial atención a la congruencia, en el sentido de campo preparatorio, o incongruencia entre estos dos momentos.
Psiquiatría francesa
Moreau de Tours (1845) basándose en un trabajo experimental con el hachís, propuso que todas las formas, todos los accidentes del delirio en general, tienen su origen en, un fait primordial (excitación intelectual, disociación brusca o gradual de las ideas, y debilitamiento o ruptura del equilibrio entre los diversos poderes intelectuales), que reflejaba una que llevaba al desmantelamiento o desintegración del yo. "Es una désagrégation, una verdadera disolución del sistema intelectual". Ball and Ritti (1881) exploraron la patogénesis de la formación del delirio sugiriendo que resultaba de acompañada de síntomas vegetativos. Jules Cotard (1891) sugirió que ciertos estados de hipo o hipersensibilidad emotiva eran propicios para el desarrollo de delirios hipocondríacos. Para él, las alucinaciones no parecen contribuir de ningún modo en el desarrollo de esta clase de delirios. Magnan y Sérieux (1892) hablan del "período de incubación" refiriéndose al estado predelirante. Jules Séglas (1903) separó las ideas delirantes que eran simples y transitorias de los delirios propiamente dichos. Las primeras eran secundarias a . La enfermedad mental causaría una ruptura de las asociaciones normales lo que, junto con el desarrollo de imágenes anormales, facilitaría la liberación de ideas delirantes. Charles Blondel publica en 1914 su texto "La conscience morbide", donde desarrolla un modelo explicativo del origen de los delirios basándose en la hipótesis de que los estados predelirantes serían análogos al núcleo de las sensaciones propioceptivas conocidas en su tiempo como cénesthésie viscerale. El trastorno mental está vinculado a un incremento en cénesthésie, capturando la atención del individuo que súbitamente se da cuenta de que sus experiencias carecen de equivalente en la conciencia colectiva. Angelo Hesnard, en su obra de 1924, propuso cuatro estadios: pérdida del balance fisiopatológico , una sobreproducción endógena y desorganizada de experiencias afectivas, la formulación de cogniciones justificativas (como los delirios) y la manifestación total de la psicosis. El estado predelirante ocuparía los dos primeros estadios en los cuales el enfermo experimenta cambios corporales oscuros e inefables. Gaëtan Gatian de Clérambault, en los primeros treinta años del siglo XX, introduce el concepto de automatismo psicológico, como momento básico para todas las psicosis, que incluía trastornos orgánicos y cognitivos y podría considerarse como el fenómeno psicopatológico que subyace al estado predelirante. Desde el punto de vista clínico este automatismo puede expresarse por una serie de trastornos de conducta, de pensamiento, etc., y en un último momento por alucinaciones. Los delirios son siempre secundarios, ideicos tras el anideismo inicial, e interpretativos. También enfatizó el papel de las cenestopatías que incluían todo tipo de sensaciones interoceptivas y propioceptivas y constituirían el magma a partir del cual emergen las alucinaciones y los delirios. Se refirió al automatismo sensitivo, en el sentido de la irrupción en la conciencia de sensaciones primitivas e inefables que causarían perplejidad e incrementarían el establecimiento de la formación delirante. Targowla y Dublineau publicaron en 1931 su trabajo titulado L´intuition délirante donde, para explicar la generación de los delirios, proponían una combinación de factores orgánicos y de mecanismos intuitivos, concluyendo en lo que denominaron automatisme psychologique. El fenómeno clave en el delirio era la convicción delirante, que podría considerarse un fenómeno tan primario como la ansiedad. Jacques Lacan (1932) en su tesis doctoral sobre la paranoia analiza la formación de los delirios. Trató de identificar un - neurobiológico y psicológico - que pudiera facilitar la cristalización de las psicosis. Sugirió la existencia de un factor mórbido X que podría conducir al desarrollo de delirios y alucinaciones. Reconocía tres estadios en la evolución del proceso psicótico: agudo, afectivo y de consolidación; siendo los dos primeros asimilados al estado predelirante. Henri Ey (1900-1977). Retoma el concepto del fait primordial. Para Ey el delirio no es nunca primario, sino secundario a este hecho primordial. Éste hace referencia a estados de desorganización de la conciencia, a partir de los cuales se sistematiza el delirio.
Psiquiatría española
Marco Merenciano (1942) señaló, al relacionar el estado de ánimo esquizofrénico y el aura epiléptica, que aquél tiene todas las características de un aura que se prolonga monstruosamente. Bartolomé Llopis (1946,1969) defiende que en el origen de la psicosis - estados predelirantes - estarían unas sensaciones somáticas o corporales vividas por los enfermos en un contexto afectivo y donde participaría un estado previo de desestructuración de la conciencia. Cabaleiro Goas (1966) también defiende esta idea.
Psiquiatría inglesa
Mac-Curdy (1925) postuló que la fuente originaria, o estado predelirante, para la formación de los delirios era la perplejidad. El paciente trataría de encontrar una conceptualización o concreción de ese estado inefable asignándole un sentido con el fin de romper una espera angustiosa. Jelliffe (1931) habla de una serie de cambios motores peculiares podrían contribuir a la forma en la cual se desarrolla la Gestalt del mundo de estos pacientes. Inspirado en Schilder y Chapman, remarcó el papel tan importante que jugaría la motricidad y el campo de las imágenes en la formación del delirio:. Fenómenos como el blocking, que contienen entre otros un sentimiento de cambio en el movimiento, podrían se sumamente representativos: < Hechos observables en este estadio son la completa inmovilidad corporal, enmudecimiento, fijación visual y completa inatención aparente.
TRES AUTORES
Klaus Conrad
Klaus Conrad (1905-1961) fue profesor de psiquiatría y neurología, así como director de la Clínica Universitaria de Enfermedades del Sistema Nervioso en Göttingen. Discípulo de von Jauregg y Pötzl e influido por el pensamiento de Jackson, se sitúa en la línea más creadora de la fenomenología alemana (Jaspers y la escuela de Heidelberg ante todo), incorporando la psicología de la gestalt. En 1958 publica el libro La esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio, donde centra su estudio en brotes esquizofrénicos recientes, seleccionando un numeroso grupo de sujetos relativamente homogéneo (soldados todos del ejército alemán) ingresados en hospitales militares (ambiente pues y modos terapéuticos semejantes).
Análisis Gestáltico del brote esquizofrénico
El autor describe cuatro fases en el brote esquizofrénico: trema, apofanía, anastrofé y consolidación. Comienza haciendo mención a las múltiples formas de comienzo de la enfermedad esquizofrénica. Habla de múltiples formas extrañas de conducta que se considerarán como pródromos o precursores, tales como: viajes inminentes e incomprensibles, de una extraña dedicación a escritos de tipo místico-religioso o antroposófico, de aislamiento y soledad, falta de tacto o desviaciones criminales, a la vez que critica el desconocimiento del periodo previo a esas conductas, la motivación, que el enfermo generalmente olvida y que el autor trata de descubrir en su muestra y al que llamará fase de trema. En su descripción de las fases del brote esquizofrénico habla de un periodo, uno o dos años, caracterizado por una ligera elevación de la tensión, en el sentido de una presión y de la insinuación de barreras que obligan a un cambio de dirección. Después, se produce un aumento de la tensión en el campo y, finalmente, la vivencia de la de algo.
EL TREMA. Una descripción fenomenológica.
1.- Conductas
El periodo comenzaría con un aumento subjetivo de presión en el entorno, que, ante una situación estresante, llevaría al paciente a realizar conductas del tipo de faltas contra la autoridad, tras las cuales, debido a las consecuencias, vendría una mayor sensación de presión, esta vez objetiva. Ante este aumento de presión, en condiciones normales, el sujeto puede defenderse, pero, como en los sujetos en observación por el autor, hay circunstancias que hacen esto imposible, como es el ejercito, apareciendo entonces "barreras" que bloquearían el campo del individuo e impedirían drenar esta tensión. A partir de entonces, el enfermo protagoniza actos que se salen de la normalidad, conductas sin sentido, en tanto que un sujeto normal siempre encuentra formas para liberar esa tensión. La diferencia en la resolución la encuentra el autor en ese aumento de tensión que precedía a todo el episodio y que se encuentra en el futuro psicótico, llamándola "afectividad basal" aumentada. Ésta haría que el enfermo no se "ajustara a las reglas del juego" y se modificase su visión del entorno, resultando la destrucción total de la estructura de la situación como única posibilidad de acabar con el aumento de la tensión.
Afectividad basal
aumentada situación estresante:
aumento de la tensión destrucción total
de la estructura de
la situación rotura de barreras: conductas sin sentido
2.-La depresión inicial
El aumento de la afectividad basal puede alcanzar grados enormes, y entonces aparece generalmente con el colorido de la angustia, que puede crecer hasta la angustia de muerte, o bien con el colorido de la depresión, melancolía con tedio vital, pero sobre todo con la tonalidad de la culpa.
La topología del campo de la vivencia de la culpa se caracteriza por el abismo que separa el lugar en que se encuentra el culpable del lugar en el que están los otros. En el enfermo esta culpa nació de forma patológica y constituyó lo que antes se llamaba "delirio de pecado". Este abismo separador se presenta inexorable para el enfermo-culpable, siempre presente, imposible de olvidar durante un solo instante. Ya nunca puede ver las cosas como las ven los, la transposición se ha puesto en cuestión, nota con tristeza que ha perdido la posibilidad del , no puede cambiar el sistema de referencia. Se ha producido lo que se dio en llamar "espasmo de la reflexión.
Debido a esto, muchos esquizofrénicos comienzan con depresión, inhibición, incapacidad de decisión, de que no se puede participar en la conversación, de que se siente oprimido, malhumorado, de no poder quitarse de la cabeza las ideas de suicidio, de sentir una debilidad de la voluntad paralizante. Más raro es el comienzo con desinhibición eufórica maníaca.
3.- Factores
El autor establece la discusión sobre si es necesaria una situación de conflicto para que se desarrolle directamente a partir de ella la psicosis esquizofrénica (anacoresis del de Winkler). Defiende que también es posible el desarrollo sin encontrarse ante una decisión. Tal es el caso del contexto militar, en el que el soldado no necesita tomar decisiones, se decide por él; situación en la que muchos hombres de encuentran a gusto: huida de la libertad de las decisiones (Sartre).
4.- La desconfianza
La estructura del campo del que desconfía se caracteriza también por un aumento de la afectividad basal, con sus efectos de barrera, se pierde la neutralidad del fondo. Lo que nos mueve no es lo que hacen o dicen los demás, sino lo que no hacen o dicen a nuestras espaldas, lo que pretenden hacer.
En el enfermo es difícil diferenciar donde acaba la desconfianza y donde empieza el delirio. El límite estaría en el mismo momento en el que el enfermo ya no es capaz de aquella transposición. Él no sabe que ha perdido la transposición.
5.- El humor delirante
El humor delirante marca justamente el límite característico entre la vivencia normal y la delirante. Es una sutil, (Jasper) . El enfermo no encuentra palabras para definirlo. Es el conjunto de pequeñísimos rasgos imperceptibles del campo circundante, la fisonomía de la situación, lo que ha adquirido un nuevo y extraño.
Dice el autor, es la puesta en cuestión de la propia existencia, que enlaza con el problema del y del . El enfermo mental vive desde entonces en su propio mundo, la estructura de sus vivencias ha cambiado.
"Mientras que el ciego es capaz de realizar la al mundo de luz de los otros y así darse cuenta de que está ciego, tal ya no le es posible al enfermo delirante. Precisamente en esto radica la esencia del delirio."
Henri Ey
En su tratado de psiquiatría habla de las distintas formas de comienzo posibles en la Esquizofrenia, cómo modelo de psicosis delirante crónica y que podemos tomar aquí como referencia al estudio del periodo inicial de la psicosis. Al hablar de la etiopatogenia defiende que la predisposición genética es segura, aunque muy compleja, y que interviene de forma variable según los casos. Además de herencia y ambiente, habría un tercer factor: el tiempo, es decir, el momento en que los factores ambientales comenzarían a actuar sobre los factores herodogenéticos. Retoma también el autor los conceptos de biotipo y psicotipo, como bases sobre las que se produciría el trastorno mental:
El biotipo predisponente (Kretschmer), sería el leptosómico o longilíneo asténico: estructura vertical, esqueleto grácil, silueta esbelta, tono ortosimpático débil, con reacciones lentas y prolongadas; hipotensión, lentitud de los intercambios; hipoglucemia, tendencia hipertiroidea-hipogenital, frecuencia de las reacciones alérgicas, de la tuberculosis, del ulcus gástrico, de la enfermedad de Basedow, de las afecciones renales, de la hipertensión tardía, etc. Este tipo humano corresponde al "nervioso" de Hipócrates, al "cerebral" de la tipología francesa, al "longilíneo asténico" de la escuela italiana, al "ectomórfico" del Sheldon, al "nervioso débil" de Paulov.
El psicotipo predisponente: corresponde al tipo introvertido de Jung (1907) y al tipo esquizotímico de Bleuler (1920), designando un tipo de carácter normal, de humor retraído, hipersensible, de apariencia fría, que tiende a la inhibición, pero que se libra a descargas impulsivas inadecuadas. Son seres meditativos, sistemáticos, abstractos, obstinados y soñadores. De la esquizotimia se puede pasar a la esquizoidia, carácter ya patológico, en el que le humor retraído se convierte en aislamiento, mientras que la inhibición y la impulsividad terminan en la desadaptación social, y la meditación profunda, la tendencia al sueño y a la abstracción se convierten en espíritu de sistematización, en racionalismo mórbido y en idealismo rígido. Para Alanen y M. Bleuler este carácter sería más bien adquirido por la influencia del medio familiar.
El comienzo. LA ESQUIZOFRENIA "INCIPIENS"
Comienzo polimorfo y sin síntomas patognomónicos. Es sobre todo por la organización progresiva de los trastornos, por su movimiento evolutivo, como se reconocerá el proceso esquizofrénico en vías de formación. El clínico experimentado "huele" (Minkowski y Rümke) esta cualidad especial del cuadro clínico, pero es prudente no formular el diagnóstico más que después de una larga observación.
Formas de comienzo de la enfermedad
1.- Carácter preesquizofrénico y las formas progresivas de comienzo.
a) La preesquizofrenia. Organización caracterológica de la personalidad, en la cual se adivinan ya los rasgos que, al agravarse, van a convertirse en "esquizofrénicos". Dos tipos:
- La esquizoidia evolutiva. Acentuación progresiva del carácter esquizoide. Consiste en el debilitamiento de la actividad, caracterizado por la "pérdida de la rapidez" del alumno que era bueno, su desinterés, sus callejeos, su desidia, el abandono del trabajo o los repetidos cambios de empleo. Modificación del la afectividad: el sujeto se retrae sobre sí mismo, parece falto de atención e indiferente a las penas y a las alegrías (atimormia de Dide y de Guiraud). Este comportamiento finaliza en actitudes de enfurruñamiento, de displicencia, a menudo entrecortadas por actos, ideas o sentimiento paradójicos (un súbito interés por la filosofía, por el teatro, por la política o por los medios excéntricos). La hostilidad hacia la familia es constante, revela un conflicto entre tendencias (fijación-aversión) que anticipa la ambivalencia del período de estado. Las modificaciones que sufre el carácter sorprenden a los que rodean al enfermo. Ya sea la acentuación progresiva de la tendencia al aislamiento y a la ensoñación, que le lleva a ser un "salvaje", un huraño, o a posiciones originales caricaturescas, o bien desconcierta por el "cambio" experimentado por un sujeto, hasta entonces taciturno y pasivo, que afirma su agresividad oponiéndose a todo y a todos.
- La etapa de neurosis prepsicótica. La esquizofrenia puede tomar el aspecto de una neurosis más o menos próxima a la histeria y que evoluciona por brotes. Es en estos casos en los que Claude ha hablado de esquizosis y de crisis esquizomaníacas. Menos frecuentes son las formas obsesivas o las neurosis de angustia.
- Podemos hablar de una tercera forma: la heboidofrenia de Kahlbaum. En sujetos jóvenes se instaura un comportamiento de oposición a la familia y a la sociedad que hace que sean considerados como psicópatas perversos. Pero la existencia de trastornos del curso del pensamiento, de fases depresivas que bordean el estupor, de fases de excitación que comportan experiencias delirantes, muestra que esta impulsividad maligna evoluciona en el sentido de la disgregación.
b) La invasión progresiva del delirio. Constitución lenta y más a menudo por brotes, del delirio alucinatorio con tema de influencia. El delirio indica la "fisuración del Yo": ésta se percibe en la perturbación, a veces mínima, del contacto con el psiquiatra (tiempo de latencia antes de la respuesta, actitud de rechazo, de desconfianza, de ocultación, de distracción, de ensoñación, etc.). Con frecuencia, las "ideas delirantes" parecen brotar sin razón, ni motivo, ni condición y el síndrome de automatismo mental se instala con sus fenómenos alucinatorios (eco y robo del pensamiento sobre todo). La idea delirante puede estar apenas expresada, vaga, oculta, o por el contrario ser repentina o aislada, correspondiendo al fenómeno primario del delirio, según la escuela de Kurt Schneider. Más a menudo, se desarrolla un verdadero sistema ideológico que mezcla sus especulaciones abstractas con las interpretaciones e intuiciones delirantes. Puede verse entonces al enfermo recorrer los círculos esotéricos, entregarse a investigaciones misteriosas, cogitar sistemas de reorganización cósmica, crear religiones, dedicarse a experiencias espiritistas, etc. En su mínimo grado, estas formas constituyen el "racionalismo mórbido" de E. Minkowski, caracterizado por la tendencia a la racionalización sistemática y fría de todos los acontecimientos y de todas las relaciones interhumanas.
A veces la evolución delirante es menos lenta y más estrepitosa, estallando por medio de experiencias alucinatorias o de despersonalización, o bajo la forma de intuiciones que parecen irrumpir en una conciencia clara. Se adivinan las alucinaciones por su actitud de escucha, por los silencios o por las cóleras que intercala en su discurso. Además, a veces el delirio se manifiesta a través de las rarezas en el comportamiento, de los cambios de empleo o de lugares, de la huida ante los perseguidores y sus diabólicas maquinaciones.
2.- Comienzo por estados psicóticos agudos.
Se sitúan entre el 30 y el 50 % de las forma de comienzo.
Crisis delirantes y alucinatorias agudas. A veces la psicosis estalla en forma de un brote delirante que seguirá una evolución esquizofrénica. Los elementos semiológicos serían: importantes alucinaciones psíquicas, el síndrome de automatismo mental (eco y robo del pensamiento, síndrome de influencia), las expresiones raras y abstractas del delirio, la falta de conciencia de la enfermedad, el dogmatismo de las creencias delirantes y, por el contrario, la ausencia o el débil grado de los trastornos de la conciencia.
Estados de excitación maníaca. Con clínica de una manía franca aguda (fuga de ideas, juego, proyección en el ambiente, expansividad, etc.) pero con caracteres atípicos de los estados de excitación maníaca que indican una evolución esquizofrénica (elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas, introversión, etc.)
Estados depresivos. En forma de crisis atípicas de melancolía, con un grave estado de angustia, culpabilidad sexual, alucinaciones, ideas de suicidio, ambivalencia, etc., siendo difícil saber si curará o evolucionará hacia la esquizofrenia.
Estados confusooníricos. En forma de psicosis confusionales con onirismo y estados crepusculares oniroides, que a veces son etiquetados de reacciones exógenas o de psicosis toxiinfecciosas.
3.- Las formas de comienzo cíclicas.
Formas de comienzo por asaltos progresivos, sobre un fondo de carácter esquizoide o esquizoneurótico, durante los 2 o 3 primeros años de la esquizofrenia. Suelen ser accesos catatónicos o delirantes repetidos, estados crepusculares histeriformes, o crisis "esquizomaníacas, en las que destaca el enojo, la ensoñación y el negativismo. Se ha observado que es después de la tercera crisis de este género cuando se instala la evolución crónica (Mauz).
4.- Formas monosintomáticas.
Las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos "crímenes inmotivados" de los esquizofrénicos. Estos enfermos matan ya sea a su padre o a su madre, ya sea a un desconocido, sin poder dar una explicación de su acto. Se incluyen también bruscos desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, enclaustración, tentativas de suicidio o de autocastración. El carácter enigmático de estos actos impulsivos resulta lo suficientemente evidente para que, en la mayoría de los casos, se imponga el diagnóstico de esquizofrenia.
Germán E. Berrios
MODELO DE FORMACIÓN DE SÍNTOMAS
Berrios establece la hipótesis de que el estado predelirante es una experiencia homogénea que, al inicio, es la expresión de la alteración en un módulo cerebral específico. Considera que este estado constituye una forma de magma primordial o matriz patológica (primordial soup) a partir de la cual, y dependiendo de ciertas reglas de codificación, se formarán los delirios. Este modelo sostiene que los síntomas son de un cambio estructural subyacente. Habla de un modelo de formación en cascada que puede seguir varia vías:
vía (a): Las señales nerurobiológicas parten de un locus cerebral perturbado, atraviesan la barrera de la conciencia y originan un contenido experiencial precognitivo en estado rudimentario, el magma primordial. Cada nuevo aporte de magma primordial activa una serie de procesos de reconocimiento y construcción que pueden devenir en un concepto - C(a) - y ulteriormente, en un acto de habla o conducta - síntoma (a) - que puede ser interpretado por el clínico como un síntoma. En la formación del síntoma intervienen factores de tres tipos:
· dependientes de la señal cerebral (localización, naturaleza e intensidad).
· información, memorias, inteligencia y conocimientos del paciente.
· dependientes del interlocutor clínico.
El delirio ya formado está desprovisto de la información del locus cerebral que lo promovió.
vía (b): Algunos síntomas no llegan a penetrar la barrera de la conciencia, como trastornos formales del pensamiento, incoherencia verbal o neologismos (el enfermo no manifiesta "tengo incoherencia verbal". No pasan el magma primordial.
vía (c): Los síntomas son secundarios a procesos de elaboración que operan sobre constructos primarios. P. ej. , ansiedad "reactiva" a pseudopercepciónes terroríficas.
vía (d): El magma carece de conceptualización y aparecen síntomas no codificados, "no existen" para el observador.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL ESTADO PREDELIRANTE
· Estado predelirante como trastorno de la cognición.
El componente primario del estado predelirantes es una cognición intrínseca con un núcleo, una pregunta a la que el enfermo debe responder creando así el delirio. El acto cognitivo consiste en percibir el mundo y el yo como extraños, y esto culmina en un acto verbal declarativo. El enfermo psicótico se comportaría de forma análoga a un "científico" o "teórico normal" que elabora hipótesis acerca de sus contenidos cognitivos.
· Estado predelirante como trastorno del afecto.
Bleuler sugería que el "poder transformador" del afecto rompe las asociaciones y supera la lógica. Habla también de la predisposición y la desconfianza del individuo. El humor delirante fue defendido por Lange y Schneider, aunque este último menciona que no es preciso que coincidan, en cuanto a tonalidad afectiva, el humor delirante y la percepción delirante. El primero siempre precede a la segunda, pero ésta no es derivable de él; sería pues, un estadio previo. Wetzel habla de las "experiencias del fin del mundo" en el esquizofrénico, como un estado afectivo especial, un "presagio siniestro". Conrad considera de naturaleza afectiva predominante al estado predelirante, incluido en la fase de trema. Además el trema puede tomar el carácter de una depresión endógena. Jasper decía que los enfermos sufren horriblemente y ya la adquisición de una representación determinada es como un alivio.
· Estado predelirante como trastorno de la conciencia.
El déficit en alguna de las dimensiones de la conciencia podría romper el procesamiento de la información - captura, búsqueda y organización - acerca del mundo, el cuerpo o el yo. Mauz enfatiza en el hecho de que el estado predelirante puede acompañarse con un sentimiento de "lucidez e incremento de la conciencia". Cabaleiro Goas piensa que en lo que se llama humor delirante existe algo más que un simple estado de ánimo alterado. En él se da un trastorno de la conciencia que conduciría a un sentimiento de angustia y perplejidad. Henri Ey mantuvo que el estado predelirante era un reflejo de los trastornos sutiles de la conciencia que llamo "reorganización de los límites de la realidad".
· Estado predelirante como trastorno de la motricidad.
Lenguaje, posturas motoras y estereotipias se presentan alteradas al observador, como reflejo del síndrome de perplejidad del paciente. Esta perplejidad desaparecería cuando encuentra un delirio que "explica" sus sentimientos.
Referencias bibliográficas:
· La esquizofrenia incipiente. Klaus Conrad. 1ª edición en Archivos de Neurobiología, 1997.
· Tratado de Psiquiatría. Henri Ey.
· Delirio. Historia clínica metateoría. G. E. Berrios, F. Fuentenebro de Diego. Edit. Trotta,1996.
Como citar esta conferencia:
Urquiza Morales, FJ. PRÓDROMOS Y ESTADOS PREDELIRANTES. revisión histórica. Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 4-POS-B: [25 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa4/poster/4_pos_b.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
Pues en un artículo de Jarast recopiado en un libro, se habla del miedo al derrumbe como algo que teme el paciente y que ya ha pasado. Pasó cuando se sintió cayendo, deslizándose entre las manos de sus padres, entre las disputas de ellos, como un síntoma de un problema familiar o como cita Winnicott en otros artículos como efecto de la patología de los padres, depresiva o psicótica.
Hoy me preguntaba un varón por qué él y no sus hermanos ha sufrido tanto, también se considera un privilegiado por empezar a entender y dar sentido a lo que tanto tiempo ha sentido, el miedo a caer, a ser dejado caer entre las manos.
Esta persona no tuvo padres, tiene madre pero no en funciones, demasiado deprimida por la muerte de su marido es sostenida y mantenida por los hijos, él, hijo mayor carece de un sustrato de sostén, de confianza, de afecto y de Ley. Tiene un “Poco-Yo”, muñeco que ha pasado a formar parte improvisada de la trama cuando ha dicho que “le gustaría tener identidad”. Lo he puesto encima de la mesa y le he explicado que el golpe de una persona hizo tambalear al muñeco.
Pues bien, recuerdo a una mujer de edad avanzada, muy inteligente que está constantemente en una línea de flotación entre la locura y la salud. Acostumbra a presentarse como si todo marchara fenomenal de forma que parece que mágicamente, hablando y pensando en lo bueno, así parece que los sentimientos se transforman y lo persecutorio deja de existir. Hablábamos de Jhon Forber Nash, personaje que inspira la película “Una mente maravillosa”, dicho premio Nobel, matemático, galardonado por su contribución a la economía y muy querido en la Universidad ha podido recuperarse parcialmente de su esquizofrenia paranoide. Hace un par de años aproximadamente participó en unas conferencias de la Clínica López-Ibor. Él hablaba de los trastornos de pensamiento como un problema de software. Es matemático y pensar en lo emocional debe de dar miedo y resultar un terreno difícil para una persona tan inteligente y enferma.
El miedo al derrumbe decía Winnicott a Guntrip ya ha pasado, sucedió hace mucho tiempo y eso, si lo entrelazamos con Nash, pudo generar un problema en la programación del software de forma que el procesamiento de la información da lugar a falacias. Cuando esas falacias tienen lugar en el humano, básicamente irracional, los sentimientos que fueron forjándose en las primeras etapas, como diría Bowlby, Winnicott, Balint e infinidad de autores que tienen mucha clínica pediátrica, puede troquelar el sistema de apego del individuo, las relaciones objetales y esto liga el pensamiento con las emociones, dando lugar generalmente a un tono monocorde, de tipo depresivo, que acompaña a momentos de “trema”, estados predelirantes.
Les dejo con un artículo cuya reseña queda señalada al final del texto, es de exquisito gusto y sigue ilustrando este espacio con autores externos que dicen muy bien las cosas. Espero que les sea útil. Un saludos cariñoso. Rodrigo Córdoba Sanz.
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PRÓDROMOS Y ESTADOS PREDELIRANTES
revisión histórica
Autor:
F.J. Urquiza Morales
Unidad de Psiquiatría. Hospital Regional Carlos Haya. Málaga.
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Podemos decir que llegado el momento en el que el delirio aparece, la psicosis es ya antigua.
El delirio no es más que una Superestructura.
De Clérambault (1942)
Denominamos estado predelirante a los acontecimientos psicopatológicos que preceden inmediatamente al momento de la cristalización del delirio: alteraciones de la cognición, afectividad, conciencia y motricidad, solas o en combinación.
Hagen (1861): < El trastorno del afecto puede no ser reconocido, no sólo porque los enfermos puedan controlarse ellos mismos o porque los médicos no siempre investigan esta posibilidad con cuidado, sino porque la severidad del delirio, por sí misma, puede tender a enmascarar o distraer del afecto perturbado>. Se refería al " Wahnstimmung" o humor delirante.
La etapa que llamamos predelirante ha sido un tema tenido en cuenta por los distintos autores, pero que aún queda relegada a un estudio a posteriori, en tanto que de ella no se desprende una clínica visible para el investigador, siendo los síntomas propiamente psicóticos los que concentran la atención. Este hecho está sustentado a su vez, por la reticencia del enfermo a recordar este periodo, que muchas veces queda confuso en su memoria; saben todavía que han hecho esto o lo otro, pero ya no saben porque lo hicieron. Al final nos vemos obligados a hacer interpretaciones.
CONCEPTUALIZACIÓN POR LAS PRINCIPALES ESCUELAS PSIQUIÁTRICAS
Psiquiatría alemana
Griesinger (1861): Los estadios más tempranos de la locura consisten en un sentimiento de humor enfermizo, disconfort, opresión y ansiedad. Las nuevas percepciones e instintos mórbidos producen la disociación de la mente, un sentimiento de disociación de la personalidad y una sobreimplosión del yo. Bleuler (1906) también enfatizó la naturaleza afectiva de los estados predelirantes. El afecto anormal interrumpiría el procesamiento de la información y la cadena lineal del pensamiento lógico facilitando así, la formación del delirio. Confirió un papel especial a las fuerzas "catatímicas" y sugirió que el poder "transformador" del afecto alteraría muchas asociaciones. Jasper (1913), al referirse al Wahnstimmung, abordó la incomprensibilidad de la experiencia primaria, así como de la "atmósfera delirante", en el sentido de su inefabilidad y de la búsqueda de una concreción objetiva. Wetzel (1922) se refiere al humor delirante como "experiencia del fin del mundo": un estado afectivo especial de pronóstico siniestro. Mauz (1931) pensó que el estado predelirante estaba en relación con un trastorno de la conciencia y estaría acompañado por un sentimiento de hiperarousal debido a la vigencia de la "transformación del yo o aniquilación subjetiva". Lange (1942):
Psiquiatría francesa
Moreau de Tours (1845) basándose en un trabajo experimental con el hachís, propuso que todas las formas, todos los accidentes del delirio en general, tienen su origen en
Psiquiatría española
Marco Merenciano (1942) señaló, al relacionar el estado de ánimo esquizofrénico y el aura epiléptica, que aquél tiene todas las características de un aura que se prolonga monstruosamente. Bartolomé Llopis (1946,1969) defiende que en el origen de la psicosis - estados predelirantes - estarían unas sensaciones somáticas o corporales vividas por los enfermos en un contexto afectivo y donde participaría un estado previo de desestructuración de la conciencia. Cabaleiro Goas (1966) también defiende esta idea.
Psiquiatría inglesa
Mac-Curdy (1925) postuló que la fuente originaria, o estado predelirante, para la formación de los delirios era la perplejidad. El paciente trataría de encontrar una conceptualización o concreción de ese estado inefable asignándole un sentido con el fin de romper una espera angustiosa. Jelliffe (1931) habla de una serie de cambios motores peculiares podrían contribuir a la forma en la cual se desarrolla la Gestalt del mundo de estos pacientes. Inspirado en Schilder y Chapman, remarcó el papel tan importante que jugaría la motricidad y el campo de las imágenes en la formación del delirio:
TRES AUTORES
Klaus Conrad
Klaus Conrad (1905-1961) fue profesor de psiquiatría y neurología, así como director de la Clínica Universitaria de Enfermedades del Sistema Nervioso en Göttingen. Discípulo de von Jauregg y Pötzl e influido por el pensamiento de Jackson, se sitúa en la línea más creadora de la fenomenología alemana (Jaspers y la escuela de Heidelberg ante todo), incorporando la psicología de la gestalt. En 1958 publica el libro La esquizofrenia incipiente. Intento de un análisis de la forma del delirio, donde centra su estudio en brotes esquizofrénicos recientes, seleccionando un numeroso grupo de sujetos relativamente homogéneo (soldados todos del ejército alemán) ingresados en hospitales militares (ambiente pues y modos terapéuticos semejantes).
Análisis Gestáltico del brote esquizofrénico
El autor describe cuatro fases en el brote esquizofrénico: trema, apofanía, anastrofé y consolidación. Comienza haciendo mención a las múltiples formas de comienzo de la enfermedad esquizofrénica. Habla de múltiples formas extrañas de conducta que se considerarán como pródromos o precursores, tales como: viajes inminentes e incomprensibles, de una extraña dedicación a escritos de tipo místico-religioso o antroposófico, de aislamiento y soledad, falta de tacto o desviaciones criminales, a la vez que critica el desconocimiento del periodo previo a esas conductas, la motivación, que el enfermo generalmente olvida y que el autor trata de descubrir en su muestra y al que llamará fase de trema. En su descripción de las fases del brote esquizofrénico habla de un periodo, uno o dos años, caracterizado por una ligera elevación de la tensión, en el sentido de una presión y de la insinuación de barreras que obligan a un cambio de dirección. Después, se produce un aumento de la tensión en el campo y, finalmente, la vivencia de la
EL TREMA. Una descripción fenomenológica.
1.- Conductas
El periodo comenzaría con un aumento subjetivo de presión en el entorno, que, ante una situación estresante, llevaría al paciente a realizar conductas del tipo de faltas contra la autoridad, tras las cuales, debido a las consecuencias, vendría una mayor sensación de presión, esta vez objetiva. Ante este aumento de presión, en condiciones normales, el sujeto puede defenderse, pero, como en los sujetos en observación por el autor, hay circunstancias que hacen esto imposible, como es el ejercito, apareciendo entonces "barreras" que bloquearían el campo del individuo e impedirían drenar esta tensión. A partir de entonces, el enfermo protagoniza actos que se salen de la normalidad, conductas sin sentido, en tanto que un sujeto normal siempre encuentra formas para liberar esa tensión. La diferencia en la resolución la encuentra el autor en ese aumento de tensión que precedía a todo el episodio y que se encuentra en el futuro psicótico, llamándola "afectividad basal" aumentada. Ésta haría que el enfermo no se "ajustara a las reglas del juego" y se modificase su visión del entorno, resultando la destrucción total de la estructura de la situación como única posibilidad de acabar con el aumento de la tensión.
Afectividad basal
aumentada situación estresante:
aumento de la tensión destrucción total
de la estructura de
la situación rotura de barreras: conductas sin sentido
2.-La depresión inicial
El aumento de la afectividad basal puede alcanzar grados enormes, y entonces aparece generalmente con el colorido de la angustia, que puede crecer hasta la angustia de muerte, o bien con el colorido de la depresión, melancolía con tedio vital, pero sobre todo con la tonalidad de la culpa.
La topología del campo de la vivencia de la culpa se caracteriza por el abismo que separa el lugar en que se encuentra el culpable del lugar en el que están los otros. En el enfermo esta culpa nació de forma patológica y constituyó lo que antes se llamaba "delirio de pecado". Este abismo separador se presenta inexorable para el enfermo-culpable, siempre presente, imposible de olvidar durante un solo instante. Ya nunca puede ver las cosas como las ven los
Debido a esto, muchos esquizofrénicos comienzan con depresión, inhibición, incapacidad de decisión, de que no se puede participar en la conversación, de que se siente oprimido, malhumorado, de no poder quitarse de la cabeza las ideas de suicidio, de sentir una debilidad de la voluntad paralizante. Más raro es el comienzo con desinhibición eufórica maníaca.
3.- Factores
El autor establece la discusión sobre si es necesaria una situación de conflicto para que se desarrolle directamente a partir de ella la psicosis esquizofrénica (anacoresis del
4.- La desconfianza
La estructura del campo del que desconfía se caracteriza también por un aumento de la afectividad basal, con sus efectos de barrera, se pierde la neutralidad del fondo. Lo que nos mueve no es lo que hacen o dicen los demás, sino lo que no hacen o dicen a nuestras espaldas, lo que pretenden hacer.
En el enfermo es difícil diferenciar donde acaba la desconfianza y donde empieza el delirio. El límite estaría en el mismo momento en el que el enfermo ya no es capaz de aquella transposición. Él no sabe que ha perdido la transposición.
5.- El humor delirante
El humor delirante marca justamente el límite característico entre la vivencia normal y la delirante. Es una sutil
Dice el autor, es la puesta en cuestión de la propia existencia, que enlaza con el problema del
"Mientras que el ciego es capaz de realizar la
Henri Ey
En su tratado de psiquiatría habla de las distintas formas de comienzo posibles en la Esquizofrenia, cómo modelo de psicosis delirante crónica y que podemos tomar aquí como referencia al estudio del periodo inicial de la psicosis. Al hablar de la etiopatogenia defiende que la predisposición genética es segura, aunque muy compleja, y que interviene de forma variable según los casos. Además de herencia y ambiente, habría un tercer factor: el tiempo, es decir, el momento en que los factores ambientales comenzarían a actuar sobre los factores herodogenéticos. Retoma también el autor los conceptos de biotipo y psicotipo, como bases sobre las que se produciría el trastorno mental:
El biotipo predisponente (Kretschmer), sería el leptosómico o longilíneo asténico: estructura vertical, esqueleto grácil, silueta esbelta, tono ortosimpático débil, con reacciones lentas y prolongadas; hipotensión, lentitud de los intercambios; hipoglucemia, tendencia hipertiroidea-hipogenital, frecuencia de las reacciones alérgicas, de la tuberculosis, del ulcus gástrico, de la enfermedad de Basedow, de las afecciones renales, de la hipertensión tardía, etc. Este tipo humano corresponde al "nervioso" de Hipócrates, al "cerebral" de la tipología francesa, al "longilíneo asténico" de la escuela italiana, al "ectomórfico" del Sheldon, al "nervioso débil" de Paulov.
El psicotipo predisponente: corresponde al tipo introvertido de Jung (1907) y al tipo esquizotímico de Bleuler (1920), designando un tipo de carácter normal, de humor retraído, hipersensible, de apariencia fría, que tiende a la inhibición, pero que se libra a descargas impulsivas inadecuadas. Son seres meditativos, sistemáticos, abstractos, obstinados y soñadores. De la esquizotimia se puede pasar a la esquizoidia, carácter ya patológico, en el que le humor retraído se convierte en aislamiento, mientras que la inhibición y la impulsividad terminan en la desadaptación social, y la meditación profunda, la tendencia al sueño y a la abstracción se convierten en espíritu de sistematización, en racionalismo mórbido y en idealismo rígido. Para Alanen y M. Bleuler este carácter sería más bien adquirido por la influencia del medio familiar.
El comienzo. LA ESQUIZOFRENIA "INCIPIENS"
Comienzo polimorfo y sin síntomas patognomónicos. Es sobre todo por la organización progresiva de los trastornos, por su movimiento evolutivo, como se reconocerá el proceso esquizofrénico en vías de formación. El clínico experimentado "huele" (Minkowski y Rümke) esta cualidad especial del cuadro clínico, pero es prudente no formular el diagnóstico más que después de una larga observación.
Formas de comienzo de la enfermedad
1.- Carácter preesquizofrénico y las formas progresivas de comienzo.
a) La preesquizofrenia. Organización caracterológica de la personalidad, en la cual se adivinan ya los rasgos que, al agravarse, van a convertirse en "esquizofrénicos". Dos tipos:
- La esquizoidia evolutiva. Acentuación progresiva del carácter esquizoide. Consiste en el debilitamiento de la actividad, caracterizado por la "pérdida de la rapidez" del alumno que era bueno, su desinterés, sus callejeos, su desidia, el abandono del trabajo o los repetidos cambios de empleo. Modificación del la afectividad: el sujeto se retrae sobre sí mismo, parece falto de atención e indiferente a las penas y a las alegrías (atimormia de Dide y de Guiraud). Este comportamiento finaliza en actitudes de enfurruñamiento, de displicencia, a menudo entrecortadas por actos, ideas o sentimiento paradójicos (un súbito interés por la filosofía, por el teatro, por la política o por los medios excéntricos). La hostilidad hacia la familia es constante, revela un conflicto entre tendencias (fijación-aversión) que anticipa la ambivalencia del período de estado. Las modificaciones que sufre el carácter sorprenden a los que rodean al enfermo. Ya sea la acentuación progresiva de la tendencia al aislamiento y a la ensoñación, que le lleva a ser un "salvaje", un huraño, o a posiciones originales caricaturescas, o bien desconcierta por el "cambio" experimentado por un sujeto, hasta entonces taciturno y pasivo, que afirma su agresividad oponiéndose a todo y a todos.
- La etapa de neurosis prepsicótica. La esquizofrenia puede tomar el aspecto de una neurosis más o menos próxima a la histeria y que evoluciona por brotes. Es en estos casos en los que Claude ha hablado de esquizosis y de crisis esquizomaníacas. Menos frecuentes son las formas obsesivas o las neurosis de angustia.
- Podemos hablar de una tercera forma: la heboidofrenia de Kahlbaum. En sujetos jóvenes se instaura un comportamiento de oposición a la familia y a la sociedad que hace que sean considerados como psicópatas perversos. Pero la existencia de trastornos del curso del pensamiento, de fases depresivas que bordean el estupor, de fases de excitación que comportan experiencias delirantes, muestra que esta impulsividad maligna evoluciona en el sentido de la disgregación.
b) La invasión progresiva del delirio. Constitución lenta y más a menudo por brotes, del delirio alucinatorio con tema de influencia. El delirio indica la "fisuración del Yo": ésta se percibe en la perturbación, a veces mínima, del contacto con el psiquiatra (tiempo de latencia antes de la respuesta, actitud de rechazo, de desconfianza, de ocultación, de distracción, de ensoñación, etc.). Con frecuencia, las "ideas delirantes" parecen brotar sin razón, ni motivo, ni condición y el síndrome de automatismo mental se instala con sus fenómenos alucinatorios (eco y robo del pensamiento sobre todo). La idea delirante puede estar apenas expresada, vaga, oculta, o por el contrario ser repentina o aislada, correspondiendo al fenómeno primario del delirio, según la escuela de Kurt Schneider. Más a menudo, se desarrolla un verdadero sistema ideológico que mezcla sus especulaciones abstractas con las interpretaciones e intuiciones delirantes. Puede verse entonces al enfermo recorrer los círculos esotéricos, entregarse a investigaciones misteriosas, cogitar sistemas de reorganización cósmica, crear religiones, dedicarse a experiencias espiritistas, etc. En su mínimo grado, estas formas constituyen el "racionalismo mórbido" de E. Minkowski, caracterizado por la tendencia a la racionalización sistemática y fría de todos los acontecimientos y de todas las relaciones interhumanas.
A veces la evolución delirante es menos lenta y más estrepitosa, estallando por medio de experiencias alucinatorias o de despersonalización, o bajo la forma de intuiciones que parecen irrumpir en una conciencia clara. Se adivinan las alucinaciones por su actitud de escucha, por los silencios o por las cóleras que intercala en su discurso. Además, a veces el delirio se manifiesta a través de las rarezas en el comportamiento, de los cambios de empleo o de lugares, de la huida ante los perseguidores y sus diabólicas maquinaciones.
2.- Comienzo por estados psicóticos agudos.
Se sitúan entre el 30 y el 50 % de las forma de comienzo.
Crisis delirantes y alucinatorias agudas. A veces la psicosis estalla en forma de un brote delirante que seguirá una evolución esquizofrénica. Los elementos semiológicos serían: importantes alucinaciones psíquicas, el síndrome de automatismo mental (eco y robo del pensamiento, síndrome de influencia), las expresiones raras y abstractas del delirio, la falta de conciencia de la enfermedad, el dogmatismo de las creencias delirantes y, por el contrario, la ausencia o el débil grado de los trastornos de la conciencia.
Estados de excitación maníaca. Con clínica de una manía franca aguda (fuga de ideas, juego, proyección en el ambiente, expansividad, etc.) pero con caracteres atípicos de los estados de excitación maníaca que indican una evolución esquizofrénica (elementos de discordancia, fenómenos catatónicos, frases abstractas, introversión, etc.)
Estados depresivos. En forma de crisis atípicas de melancolía, con un grave estado de angustia, culpabilidad sexual, alucinaciones, ideas de suicidio, ambivalencia, etc., siendo difícil saber si curará o evolucionará hacia la esquizofrenia.
Estados confusooníricos. En forma de psicosis confusionales con onirismo y estados crepusculares oniroides, que a veces son etiquetados de reacciones exógenas o de psicosis toxiinfecciosas.
3.- Las formas de comienzo cíclicas.
Formas de comienzo por asaltos progresivos, sobre un fondo de carácter esquizoide o esquizoneurótico, durante los 2 o 3 primeros años de la esquizofrenia. Suelen ser accesos catatónicos o delirantes repetidos, estados crepusculares histeriformes, o crisis "esquizomaníacas, en las que destaca el enojo, la ensoñación y el negativismo. Se ha observado que es después de la tercera crisis de este género cuando se instala la evolución crónica (Mauz).
4.- Formas monosintomáticas.
Las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos "crímenes inmotivados" de los esquizofrénicos. Estos enfermos matan ya sea a su padre o a su madre, ya sea a un desconocido, sin poder dar una explicación de su acto. Se incluyen también bruscos desenfrenos sexuales, agresiones absurdas, fugas, enclaustración, tentativas de suicidio o de autocastración. El carácter enigmático de estos actos impulsivos resulta lo suficientemente evidente para que, en la mayoría de los casos, se imponga el diagnóstico de esquizofrenia.
Germán E. Berrios
MODELO DE FORMACIÓN DE SÍNTOMAS
Berrios establece la hipótesis de que el estado predelirante es una experiencia homogénea que, al inicio, es la expresión de la alteración en un módulo cerebral específico. Considera que este estado constituye una forma de magma primordial o matriz patológica (primordial soup) a partir de la cual, y dependiendo de ciertas reglas de codificación, se formarán los delirios. Este modelo sostiene que los síntomas son
vía (a): Las señales nerurobiológicas parten de un locus cerebral perturbado, atraviesan la barrera de la conciencia y originan un contenido experiencial precognitivo en estado rudimentario, el magma primordial. Cada nuevo aporte de magma primordial activa una serie de procesos de reconocimiento y construcción que pueden devenir en un concepto - C(a) - y ulteriormente, en un acto de habla o conducta - síntoma (a) - que puede ser interpretado por el clínico como un síntoma. En la formación del síntoma intervienen factores de tres tipos:
· dependientes de la señal cerebral (localización, naturaleza e intensidad).
· información, memorias, inteligencia y conocimientos del paciente.
· dependientes del interlocutor clínico.
El delirio ya formado está desprovisto de la información del locus cerebral que lo promovió.
vía (b): Algunos síntomas no llegan a penetrar la barrera de la conciencia, como trastornos formales del pensamiento, incoherencia verbal o neologismos (el enfermo no manifiesta "tengo incoherencia verbal". No pasan el magma primordial.
vía (c): Los síntomas son secundarios a procesos de elaboración que operan sobre constructos primarios. P. ej. , ansiedad "reactiva" a pseudopercepciónes terroríficas.
vía (d): El magma carece de conceptualización y aparecen síntomas no codificados, "no existen" para el observador.
CONCEPTUALIZACIÓN DEL ESTADO PREDELIRANTE
· Estado predelirante como trastorno de la cognición.
El componente primario del estado predelirantes es una cognición intrínseca con un núcleo, una pregunta a la que el enfermo debe responder creando así el delirio. El acto cognitivo consiste en percibir el mundo y el yo como extraños, y esto culmina en un acto verbal declarativo. El enfermo psicótico se comportaría de forma análoga a un "científico" o "teórico normal" que elabora hipótesis acerca de sus contenidos cognitivos.
· Estado predelirante como trastorno del afecto.
Bleuler sugería que el "poder transformador" del afecto rompe las asociaciones y supera la lógica. Habla también de la predisposición y la desconfianza del individuo. El humor delirante fue defendido por Lange y Schneider, aunque este último menciona que no es preciso que coincidan, en cuanto a tonalidad afectiva, el humor delirante y la percepción delirante. El primero siempre precede a la segunda, pero ésta no es derivable de él; sería pues, un estadio previo. Wetzel habla de las "experiencias del fin del mundo" en el esquizofrénico, como un estado afectivo especial, un "presagio siniestro". Conrad considera de naturaleza afectiva predominante al estado predelirante, incluido en la fase de trema. Además el trema puede tomar el carácter de una depresión endógena. Jasper decía que los enfermos sufren horriblemente y ya la adquisición de una representación determinada es como un alivio.
· Estado predelirante como trastorno de la conciencia.
El déficit en alguna de las dimensiones de la conciencia podría romper el procesamiento de la información - captura, búsqueda y organización - acerca del mundo, el cuerpo o el yo. Mauz enfatiza en el hecho de que el estado predelirante puede acompañarse con un sentimiento de "lucidez e incremento de la conciencia". Cabaleiro Goas piensa que en lo que se llama humor delirante existe algo más que un simple estado de ánimo alterado. En él se da un trastorno de la conciencia que conduciría a un sentimiento de angustia y perplejidad. Henri Ey mantuvo que el estado predelirante era un reflejo de los trastornos sutiles de la conciencia que llamo "reorganización de los límites de la realidad".
· Estado predelirante como trastorno de la motricidad.
Lenguaje, posturas motoras y estereotipias se presentan alteradas al observador, como reflejo del síndrome de perplejidad del paciente. Esta perplejidad desaparecería cuando encuentra un delirio que "explica" sus sentimientos.
Referencias bibliográficas:
· La esquizofrenia incipiente. Klaus Conrad. 1ª edición en Archivos de Neurobiología, 1997.
· Tratado de Psiquiatría. Henri Ey.
· Delirio. Historia clínica metateoría. G. E. Berrios, F. Fuentenebro de Diego. Edit. Trotta,1996.
Como citar esta conferencia:
Urquiza Morales, FJ. PRÓDROMOS Y ESTADOS PREDELIRANTES. revisión histórica. Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 [citado: *]; Conferencia 4-POS-B: [25 pantallas]. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa4/poster/4_pos_b.htm
* La fecha de la cita [citado...] será la del día que se haya visualizado este artículo.
Dolor Físico y Depresión
Psicopatología, 25, 3 y 4, (1 65- 193), 2005
ACTUALIDADES
ASOCIACIÓN DEL DOLOR FÍSICO Y LA
DEPRESIÓN
ASSOClATlON BETWEEN CHRONIC PAlN
AND DEPRESSION
por Francisco Alonso-Fernández
RESUMEN
La comorbilidad, integrada por el dolor físico
y la depresión es muy común. Los síntomas
depresivos somatomorfos toman a menudo la forma
de diferentes tipos de dolor. Entre ellos sobresalen
los dolores premenstruales y la fibromialgia.
El dolor crónico conduce a la depresión como
consecuencia de la intervención de factores
biomédicos, psicosociales (actitud pasiva,
discapacidad) y farmacológicos. La actitud de
enfrentarse con el dolor y aceptarlo reduce la
intensidad del dolor, el grado de discapacidad y el
riesgo de depresión. El uso de analgésicos debe
atenerse a un plan individualizado. Varios productos
antidepresivos actúan reduciendo la intensidad del
dolor.
La depresión es infrarreconocida e
infratratada, sobre todo en pacientes con dolor
crónico. Se describen siete pistas para detectar la
depresión: la historia personal y familiar, el tipo de
personalidad, los aspectos clínicos y evolutivos de
los síntomas somatomorfos, la búsqueda de otros
síntomas depresivos y los efectos terapéuticos
favorables determinados por un fármaco
antidepresivo.
166 ASOCIACIÓN DEL DOLOR F~SICO...
SUMMARY
The comorbidity integrated by chronic pain
and depresssion is very common. The somatoform
depressive symptoms appear often as different
types of pain. Amon them premenstrual pain and
fibromialgia are some of the most important clinical
pictures.
Chronic pain leads to depression as a
consequence of these three kinds of factors:
biomedical, psychosocial (passive attitude,
disability) and pharmacological agents. Copping and
acceptance of chroriic pain is associated with lower
pain intesity, less depression and less psichosocial
disability. The appropiate use of analgesics in the
management of chronic pain demands
individualization. Several antidepressants have
possitive effects on pain syndrom.
Depression is underrecognized ad
undertreated above al1 in patients with chroriic pain.
In order screening the depression seven ways are
described here: personal and family history, type of
the personality, clinic and evolutive aspects of
somatoform symptom, search of other depressive
symptoms and possitive therapeutic effect
determinated by an antidepressant.
I
PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA Y SU
MAGNITUD
Estamos ante un tema de la mas viva
actualidad para los enfermos, los terapeutas y la
población general.
168 ASOCIACIÓN DEL DOLOR F~SICO...
En definitiva, no constituye ninguna
exageración proclamar que nos encontramos
inmersos en una Sociedad Algofóbica y que
atravesamos Lina Era Cultural Depresiva.
La asociación del SD y del DFC se sintetiza
en tres modalidades (esquema 1)
1) S~NDROMED EPRESIVO (70%)
1 SINTOMATOLOGIA 1 , DOLOR F~SICO
2) SíNDROME DOLOROSO
C CURSO
COMORBlLlDAD
S~NDROMED EPRESIVO 50% +S.DOL /Y S.DEP w
3) CAUSA COMÚN -- S~NDROMED EPRESIVO ,
\ DOLOR FíSlCO
Esquema 1. Relaciones de causalidad entre el síndrome
depresivo y el dolor físico crónico o sindrome doloroso.
El sindrome depresivo comprende en el 70% de
los casos sensaciones de dolor físico, lo que
significa que el dolor físico es un síntoma común de
la depresión. Por su parte, el dolor físico cróriico se
complica con la depresión en más del 50% de los
enfermos. Esta comorbilidad entre el DFC y el SD
conduce a la formación de un círculo cibernético de
potenciación recíproca, ya que el SD activa el DFC
e incluso lo extiende a otras localizaciones.
Además de las dos fórmulas causales básicas,
existe una tercera que se diluye un tanto en una u
otra de ellas, según que el trastorno más temprano
haya sido el SD o el DFC. Y si lo consigno aquí es
como un recordatorio de que ambos fenómenos
comparten mecanismos genéticos comuiies en el
sistema neuroendocrino, como la hiposerotonergia,
la exaltación glutamatérgica (en forma de
hiperactividad de los receptores N-metil-Daspartato),
la tasa alta del neuropéptido P, el
descenso de estrógenos en la mujer y los estados
de obesidad. También cabría haber incluido una
cuarta fórmula para las asociaciones por azar.
El grado de comorbidez entre el dolor y la
depresión, con independencia de que el trastorno
primario sea el dolor o la depresión, supera el 50%,
o sea que su asociación es más frecuente que su
presentación aislada. En las asociaciones del DFC y
el SD se distinguen dos grandes grupos: en el grupo
mayoritario, el 60% de estos enfermos, el dolor es
un síntoma depresivo, y en el 40% restante, el
cuadro depresivo ha hecho irrupción después del
establecimiento del proceso orgánico, lo que señala
al dolor como origen de la depresión (Romano y
Turner, 1 985).
ACTUALIDADES
ASOCIACIÓN DEL DOLOR FÍSICO Y LA
DEPRESIÓN
ASSOClATlON BETWEEN CHRONIC PAlN
AND DEPRESSION
por Francisco Alonso-Fernández
RESUMEN
La comorbilidad, integrada por el dolor físico
y la depresión es muy común. Los síntomas
depresivos somatomorfos toman a menudo la forma
de diferentes tipos de dolor. Entre ellos sobresalen
los dolores premenstruales y la fibromialgia.
El dolor crónico conduce a la depresión como
consecuencia de la intervención de factores
biomédicos, psicosociales (actitud pasiva,
discapacidad) y farmacológicos. La actitud de
enfrentarse con el dolor y aceptarlo reduce la
intensidad del dolor, el grado de discapacidad y el
riesgo de depresión. El uso de analgésicos debe
atenerse a un plan individualizado. Varios productos
antidepresivos actúan reduciendo la intensidad del
dolor.
La depresión es infrarreconocida e
infratratada, sobre todo en pacientes con dolor
crónico. Se describen siete pistas para detectar la
depresión: la historia personal y familiar, el tipo de
personalidad, los aspectos clínicos y evolutivos de
los síntomas somatomorfos, la búsqueda de otros
síntomas depresivos y los efectos terapéuticos
favorables determinados por un fármaco
antidepresivo.
166 ASOCIACIÓN DEL DOLOR F~SICO...
SUMMARY
The comorbidity integrated by chronic pain
and depresssion is very common. The somatoform
depressive symptoms appear often as different
types of pain. Amon them premenstrual pain and
fibromialgia are some of the most important clinical
pictures.
Chronic pain leads to depression as a
consequence of these three kinds of factors:
biomedical, psychosocial (passive attitude,
disability) and pharmacological agents. Copping and
acceptance of chroriic pain is associated with lower
pain intesity, less depression and less psichosocial
disability. The appropiate use of analgesics in the
management of chronic pain demands
individualization. Several antidepressants have
possitive effects on pain syndrom.
Depression is underrecognized ad
undertreated above al1 in patients with chroriic pain.
In order screening the depression seven ways are
described here: personal and family history, type of
the personality, clinic and evolutive aspects of
somatoform symptom, search of other depressive
symptoms and possitive therapeutic effect
determinated by an antidepressant.
I
PRESENTACIÓN DEL PROBLEMA Y SU
MAGNITUD
Estamos ante un tema de la mas viva
actualidad para los enfermos, los terapeutas y la
población general.
168 ASOCIACIÓN DEL DOLOR F~SICO...
En definitiva, no constituye ninguna
exageración proclamar que nos encontramos
inmersos en una Sociedad Algofóbica y que
atravesamos Lina Era Cultural Depresiva.
La asociación del SD y del DFC se sintetiza
en tres modalidades (esquema 1)
1) S~NDROMED EPRESIVO (70%)
1 SINTOMATOLOGIA 1 , DOLOR F~SICO
2) SíNDROME DOLOROSO
C CURSO
COMORBlLlDAD
S~NDROMED EPRESIVO 50% +S.DOL /Y S.DEP w
3) CAUSA COMÚN -- S~NDROMED EPRESIVO ,
\ DOLOR FíSlCO
Esquema 1. Relaciones de causalidad entre el síndrome
depresivo y el dolor físico crónico o sindrome doloroso.
El sindrome depresivo comprende en el 70% de
los casos sensaciones de dolor físico, lo que
significa que el dolor físico es un síntoma común de
la depresión. Por su parte, el dolor físico cróriico se
complica con la depresión en más del 50% de los
enfermos. Esta comorbilidad entre el DFC y el SD
conduce a la formación de un círculo cibernético de
potenciación recíproca, ya que el SD activa el DFC
e incluso lo extiende a otras localizaciones.
Además de las dos fórmulas causales básicas,
existe una tercera que se diluye un tanto en una u
otra de ellas, según que el trastorno más temprano
haya sido el SD o el DFC. Y si lo consigno aquí es
como un recordatorio de que ambos fenómenos
comparten mecanismos genéticos comuiies en el
sistema neuroendocrino, como la hiposerotonergia,
la exaltación glutamatérgica (en forma de
hiperactividad de los receptores N-metil-Daspartato),
la tasa alta del neuropéptido P, el
descenso de estrógenos en la mujer y los estados
de obesidad. También cabría haber incluido una
cuarta fórmula para las asociaciones por azar.
El grado de comorbidez entre el dolor y la
depresión, con independencia de que el trastorno
primario sea el dolor o la depresión, supera el 50%,
o sea que su asociación es más frecuente que su
presentación aislada. En las asociaciones del DFC y
el SD se distinguen dos grandes grupos: en el grupo
mayoritario, el 60% de estos enfermos, el dolor es
un síntoma depresivo, y en el 40% restante, el
cuadro depresivo ha hecho irrupción después del
establecimiento del proceso orgánico, lo que señala
al dolor como origen de la depresión (Romano y
Turner, 1 985).
El misterio de las somatizaciones
Las somatizaciones son un gran misterio de la humanidad. Son una de esas cosas pseudomágicas que hace que las personas aquejadas de tal trastorno (psiquiátrico) no den crédito a lo que les sucede. ¿Cómo puede ser posible que lo psíquico tenga su corolario en el cuerpo?
Del mismo modo que una depresión tenga que ver con no tener ganas de comer o levantarnos de la cama, se puede pensar (desde la lógica de la salud) que pueda repercutir en dolores de cabeza o de otras partes del cuerpo.
Sin embargo estamos hablando ante un problema nuclear, de personalidad, de la forma de ser del individuo, un problema global, que Winnicott llamaría, del “psiquesoma”.
Estamos ante una disociación del individuo, en su mente, dicha disociación se resiste y niega ante potentes evidentes el derecho legítimo a estar enfermo y que la naturaleza de dicha enfermedad no tenga su origen en un órgano distinto al cerebro. En definitiva un órgano, Antonio Damasio explica que en la ontogenia primero es el cerebro y luego la psique. Así que es un problema psiquiátrico-psicológico.
No obstante esto también es un inconveniente…
¿Por qué?
Un psiquiatra o psicólogo explica que es un problema psiquiátrico…
Pues aún existen argumentos para aferrarse al órgano, lo que no puedo cambiar soy yo, el problema no está en mí, es una “cosa” la que me hace estar mal. Sería el diálogo interno de un aquejado de esta afección.
Yo estoy bien, sólo que me duele la cabeza… podría continuar.
Es tal el muro levantado para no mirar hacia dentro que la estructura va siendo cada vez más dura e inflexible hasta que el autoengaño es de tal magnitud que se va perdiendo contacto con la realidad.
La medicina basada en fármacos opina que “los somatizadores” son crónicos. Es un estilo de vida, el Dr. Rubio Larrosa en un libro de Javier García Campayo y Salvanés titulado “Actualización en Trastornos Somatomorfos” defiende la tesis de entender esas patologías desde un punto de vista de la personalidad enferma del individuo, un trastorno de personalidad. Dicho trastorno no existe oficialmente, existe el trastorno en el eje I, trastorno somatomorfo, con sus subtipos, en el caso de arriba dolor psicógeno.
Clásicamente llamado histeria.
El término popular de histeria remite a una persona nerviosa, generalmente femenina, con carácter peyorativo, de allí el que se haya eliminado el término.
Penetrar en el mundo interno de una persona con dicho trastorno (somatomorfo) es generalmente difícil, por ello son etiquetados de “pacientes difíciles”, porque el arsenal terapéutico poco ayuda a la evolución del caso. Incluyo aquí medidas psicoterápicas y medicamentos.
La negación es el mecanismo al que se aferran dichas personas, que después de visitar a varios profesionales y que se le diagnostique correctamente, casi siempre tras pruebas que no hay que desconsiderar, siguen haciéndose pruebas y explicando su malestar por factores orgánicos. La negación y la psicodinamia de estos casos ayuda a entender por qué Herbert Rosenfeld, poskleiniano, estudia dichos casos en su tratado “Estados psicóticos”, un clásico.
Por otro lado el sistema sanitario no puede cubrir siempre con garantías dichos casos, cayendo en la trampa de reforzar el propio trastorno con pruebas e ingresos que medicalizan más al paciente y le distraen de su problema, la psique(soma). Los médicos de urgencias no pueden hacer entrevistas psicológicas a toda persona que acude por razones evidentes. El hospital acaba siendo el útero protector donde el somatizador se siente arropado y cuidado, tratado como lo que es, un enfermo, bajo la ilusión de que tiene una enfermedad tan especial y rara que no somos capaces de detectarla.
Resulta un trastorno que puede llegar a ser grave y refractario al tratamiento, junto con el TLP es también un reto para el terapeuta, por cierto existe comorbilidad. Por cierto puede que siga siendo en el fondo extraña y rara, tal vez haya que escuchar más a estas personas y olvidar pretextos.
martes, 3 de febrero de 2009
Aporte de Bion al concepto de Identificación proyectiva
[…] Aplicando el modelo de la relación “continente-contenido” al vínculo existente entre el niño y su madre, Bion plantea tres ejemplos siguientes de relaciones que pueden establecerse entre ambos: 1) Un lactante que llora de ansiedad por temor a morir encuentra una madre afectuosa y comprensiva que levanta al niño, le sonríe y le dice “bueno, bueno, no te asustes que estoy aquí”. El niño se calma porque ha logrado –a través de la identificación proyectiva- colocar en la madre su temor a la muerte, y ese temor queda desintoxicado, metabolizado por la capacidad de rêverie de la madre y es devuelto al niño como un temor leve y soportable. 2) Un segundo caso es aquel en que la madre reacciona con ansiedad e incomprensión y dice “no sé qué le pasa a este niño”, poniendo distancia afectiva entre ella y el bebé que llora. La madre ha rechazado la proyección del niño y le devuelve su temor a morir sin modificarlo. 3) En un tercer ejemplo, puede ocurrir que se trate de un bebé perturbado o de una madre trastornada. En este caso, la fantasía subyacente a la identificación proyectiva es que la madre, en lugar de desintoxicar el temor a morir, proyetado por el niño, actúa como un objeto malo que despoja a la proyección del bebé de un significado específico y le devuelve un “terror sin nombre”.
Bion destacó el papel de la identificación proyectiva en la comunicación preverbal primitiva. Además señaló que ese mecanismo sería el precursor de la actividad del pensar cuando aún no está formado el “aparato para pensar los pensamientos”. Esa actividad consistía, en su origen, en un procedimiento destinado a liberar al psiquismo del exceso de estímulos que lo abruman; dicho procedimiento tenía lugar a través de la identificación proyectiva. En las etapas más tempranas del desarrollo los pensamientos no son más que impresiones sensoriales y experiencias emocionales muy primitivas (“protopensamientos”) relacionadas con la experiencia concreta de “una-cosa-en-sí-misma” (tal como Kant define lo incognoscible del objeto) concebida por Bion como elementos beta.
Bion describió una teoría de la función alfa que postula la existencia de una función en la personalidad, denominándola función-alfa, que opera sobre las impresiones sensoriales y las experiencias emocionales primitivas, transformándolas en elementos-alfa. Estos, a diferencia de las impresiones percibidas pueden ser utilizados en nuevos procesos de transformación, almacenados, reprimidos, etc. Los elementos-alfa son, pues, aquellas impresiones sensoriales y experiencias emocionales transformadas en imágenes visuales o imágenes que responden a modelos auditivos, olfativos, etc., en el dominio de lo mental; son utilizados para la formación de pensamientos oníricos, el pensar consciente de la vigilia, sueños y recuerdos. Las impresiones sensoriales y las experiencias emocionales no transformadas son denominadas “elementos-beta. Estos elementos no resultan apropiados para pensar, soñar, recordar o ejercer funciones intelectuales, generalmente adscritas al aparato psíquico. Estos elementos son vividos como “cosas-en-sí-mismas”, y generalmente son evacuados a través de la identificación proyectiva.
León Grinberg, 1985: Teoría de la Identificación Proyectiva
Bion destacó el papel de la identificación proyectiva en la comunicación preverbal primitiva. Además señaló que ese mecanismo sería el precursor de la actividad del pensar cuando aún no está formado el “aparato para pensar los pensamientos”. Esa actividad consistía, en su origen, en un procedimiento destinado a liberar al psiquismo del exceso de estímulos que lo abruman; dicho procedimiento tenía lugar a través de la identificación proyectiva. En las etapas más tempranas del desarrollo los pensamientos no son más que impresiones sensoriales y experiencias emocionales muy primitivas (“protopensamientos”) relacionadas con la experiencia concreta de “una-cosa-en-sí-misma” (tal como Kant define lo incognoscible del objeto) concebida por Bion como elementos beta.
Bion describió una teoría de la función alfa que postula la existencia de una función en la personalidad, denominándola función-alfa, que opera sobre las impresiones sensoriales y las experiencias emocionales primitivas, transformándolas en elementos-alfa. Estos, a diferencia de las impresiones percibidas pueden ser utilizados en nuevos procesos de transformación, almacenados, reprimidos, etc. Los elementos-alfa son, pues, aquellas impresiones sensoriales y experiencias emocionales transformadas en imágenes visuales o imágenes que responden a modelos auditivos, olfativos, etc., en el dominio de lo mental; son utilizados para la formación de pensamientos oníricos, el pensar consciente de la vigilia, sueños y recuerdos. Las impresiones sensoriales y las experiencias emocionales no transformadas son denominadas “elementos-beta. Estos elementos no resultan apropiados para pensar, soñar, recordar o ejercer funciones intelectuales, generalmente adscritas al aparato psíquico. Estos elementos son vividos como “cosas-en-sí-mismas”, y generalmente son evacuados a través de la identificación proyectiva.
León Grinberg, 1985: Teoría de la Identificación Proyectiva
Identificación Proyectiva
Identificación proyectiva
Introducción de R. Córdoba a una serie de trabajos externos:
Otto Kernberg matiza la diferencia entre la identificación proyectiva y la proyección, en la primera hay una disociación de aspectos parciales propios que se colocan sobre otro (el objeto) y luego se identifican, en la proyección el mecanismo previo es la represión y después se atribuyen a otros, no hay tal reconocimiento.
En ambos casos puede no haber alcance para comprender que esos elementos que percibimos del otro son aspectos propios. La otra vertiente, bien integrada, ayuda a la empatía, desde la dimensión emocional y cognitiva. Todo terapeuta emplea dicho recurso para ponerse en los zapatos del consultante, todo lector tiene este recurso para ponerse en el pellejo del protagonista, “si yo fuera usted” se titula el libro de Julián Green comentado por Melanie Klein quien creo la idea de identificación proyectiva en 1946. En su costado patológico es responsable de estados psicóticos y confusionales.
LA FUNCIÓN DE CONTENCIÓN Y LA IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA DEL ANALISTA
N. Gregory Hamilton
El concepto de continente y contenido en psicoanálisis está relacionado a la identificación proyectiva. La identificación proyectiva es un mecanismo mental mediante el cual el sujeto atribuye al objeto un aspecto del sí-mismo y los afectos consiguientes. Es la manera mediante la cual lo contenido pasa del sujeto al objeto.
Klein señala que la identificación proyectiva es un mecanismo interno, mental y Bion anota que posiblemente desempeñe un rol necesario en todas las comunicaciones, incluso en la empatía, como expresa Sandler.
En la psicoterapia, el analista no es un objeto o receptor pasivo de la identificación proyectiva del paciente, sino que la internaliza (introyecta) y le da significado, para devolverla al paciente en forma de interpretación. Pero –anota el autor- lo que el paciente introyecta no es sólo la proyección inicial transformada, sino un aspecto de sí-mismo, el aspecto continente del analista, la propia función analizante; es decir, de manera provechosa. Lo que el analista devuelve y el paciente recibe es la identificación proyectiva del analista, y siempre tiene adherido un poco del sí-mismo del analista y de su propio mundo interno.
Al recibir el analista la identificación proyectiva del paciente, está en juego su capacidad de contención. A criterio del autor, la contención se produce en todos los análisis, al margen de la orientación del profesional y de la forma como él conscientemente se considere neutral o no.
La identificación proyectiva del analista es utilizada cuando se invoca el concepto de continente y contenido. También puede estar involucrada cuando se hace una interpretación e incluso cuando se establece la situación analítica.
Identificación Proyectiva
Después de la gran síntesis de 1946, es notoria la importancia creciente del concepto de identificación proyectiva y el estudio más desarrollado de los fenómenos confusionales. Ambos temas se encuentran imbricados, ya que los fenómenos confusionales implican el recurso del sujeto a un uso particular de ciertas formas de la identificación proyectiva. Klein introduce el concepto de identificación proyectiva en 1946, en la elaboración de la posición esquizo-paranoide, aunque el uso de ese mecanismo no es privativo de dicha posición. Considera a este mecanismo como:
...una forma especial de identificación que establece el prototipo de una agresiva relación de objeto(...) Los ataques contra el pecho de la madre evolucionan también hacia ataques de naturaleza similar contra su cuerpo, el que pasa a ser sentido, por así decirlo, como una continuación del pecho, aún antes de que la madre pueda ser concebida como una persona total.
La identificación proyectiva descansa sobre fantasías, de tipo oral y anal, de expulsar afuera del self sustancias peligrosas o aspectos rechazados u odiados de la propia persona, y ubicarlos dentro del objeto con el propósito de dañarlo o de tomar posesión de él y controlarlo. El resultado es un empobrecimiento de la persona y un incremento del odio hacia el objeto. Sin embargo, también puede implicar aspectos positivos del yo que son colocados dentro de la madre. Esto también ocasiona empobrecimiento del yo, en tanto lleva a considerar como perdidas partes importantes del yo, incremento de la ansiedad persecutoria e idealización del objeto. De una u otra forma se colocan en el objeto partes del self, lo que implica que se trata de una identificación narcisista.
La consideración de la identificación proyectiva, con su complementaria, la identificación introyectiva, implica un concepto de espacio presente en las primeras relaciones de objeto.
Klein va complejizando los alcances del concepto considerándolo, en sus formas más evolucionadas, base de la capacidad de empatía. La introducción del estudio de los fenómenos confusionales, a partir de 1952, constituye una profundización de la teoría kleiniana, de indudable valor clínico. M.Klein llegó inclusive a considerar los estados confusionales como estados que se presentan normalmente en el pasaje entre las dos posiciones básicas, y que pueden dar lugar a la formación de núcleos confusionales que se encuentran en múltiples manifestaciones patológicas. Este concepto fue muy importante en el tratamiento de pacientes psicóticos y fronterizos y fue retomado y desarrollado por Bion, Rosenfeld y Otto Kernberg.
El exceso de escisión y proyección de partes del yo y de los objetos internos explica el perturbado juicio de realidad de las psicosis. La realidad, tanto interna como externa, resulta alterada, modificada por la adjudicación omnipotente de partes escindidas del yo al objeto. Esto se relaciona con la vivencia de fin del mundo del esquizofrénico. El uso excesivo de la escisión provoca el sentimiento de que el yo está hecho pedazos, pudiendo llegar a sentimientos de desintegración.
...el amor y la comprensión de la madre puede ser considerado como el mejor aliado que tiene el niño para superar estados de desintegración y angustias de naturaleza psicótica.
Ciertas formas de deficiencia mental se relacionan con los efectos de un exceso de ansiedad persecutoria y mecanismos esquizoides en la temprana infancia. Klein considera que la identificación proyectiva es la base de muchas situaciones de ansiedad y se relaciona centralmente con la esquizofrenia y la paranoia; no sólo sustenta los sentimientos de fragmentación sino también los de confusión. Esto dificulta sobremanera discriminar entre las partes buenas y malas del self, entre el objeto bueno y malo y entre la realidad externa e interna.
Identificación proyectiva: una investigacion teórica del concepto a partir de "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides"
Publicado en la revista nº028
Autor: Rosenbaum, Pablo
Reseña: “Projective Identification: A theoretical investigation of the concept starting from “Notes on some schizoid mechanisms” (Identificación proyectiva: una investigacion teórica del concepto a partir de “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides) de Giovanna Regazzoni Goretti. International Journal of Psychoanalysis 2007; 88:387-405.
Desde el resumen del artículo, la autora anuncia que centró su interés en la multiplicidad de contenidos y significados que el concepto de identificación proyectiva ha ido adquiriendo en las producciones psicoanalíticas. Diferencias que se refieren al rol que se asigna al concepto en el proceso analítico y a las acepciones que se da a la expresión.
Con el objetivo de analizar esta evolución, aborda la lectura crítica de cuatro textos (Klein, 1952, 1955; Rosenfeld, 1947, 1949) buscando en ellos el origen de distintas ópticas. Posteriormente, describe algunos usos del término, proponiendo que el elemento común sería que la identificación proyectiva constituye un modo de manejar la alteridad y la diferencia del objeto (interno, externo, real o fantaseado) comprometiéndose así su realidad en mayor o menor grado.
Finalmente, la autora se plantea si es conveniente mantener el uso de una noción que incluye tal gama de acepciones.
¿Qué decimos cuando decimos identificación proyectiva?
Regazzoni inicia su estudio destacando la incertidumbre que rodea al uso del concepto de “identificación proyectiva”, presente en producciones teóricas psicoanalíticas de los últimos sesenta años y habiendo sido utilizado por diferentes orientaciones. Refiere al título de la carta de Massidda: “Shall we ever know the truth about projective identification?” (¿Sabremos alguna vez la verdad acerca de la identificación proyectiva?), para recordar que la noción de verdad a nivel general es inaccesible, siendo también difícil de definir la “verdad” disponible sobre este concepto.
Afirma que la mayoría de los autores que han escrito sobre el tema aluden a esta multiplicidad de significados. Ejemplifica con Kernberg (1988) al decir que la construcción ha supuesto: “demasiadas cosas distintas, dichas por personas distintas, bajo circunstancias también diversas”. Nos propone dar nombre y contenido a tales elementos.
Con estos objetivos, y ante la infrecuente referencia a “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides” o a “Sobre Identificación” por parte de quienes trabajan el tema (hecho también apuntado por Massidda), entiende justificado su abordaje. Asimismo realiza algunas breves referencias a dos trabajos de Rosenfeld, por ser contemporáneos a los anteriores y suponer aplicaciones clínicas de las mismas ideas.
Se nos advierte que nuestra comprensión actual de estas obras se tiñe inevitablemente de la gran cantidad de producciones posteriores. Estos trabajos no se destacan por su claridad o coherencia teórica sino, más bien, por la cantidad de ideas implícita o explícitamente enunciadas y por ser la fuente de distintas concepciones sobre identificación proyectiva presentes en la literatura actual.
Notas sobre algunos mecanismos esquizoides
En este texto de 1952, Klein propone denominar “identificación proyectiva” a “un conjunto de procesos”. Regazzoni analiza la oración que enuncia esta definición: “I suggest for these processes the term ’projective identification‘” (Propongo para denominar estos procesos el término “identificación proyectiva”), detectando inconsistencias lingüísticas y lógicas de la misma, en relación al contexto del trabajo. Esto explica el desconcierto que la lectura de algunos pasajes produce en el lector y la variedad de conclusiones que promueve. Para los lectores de habla castellana, la falta de claridad puede haber sido aún mayor por estar la frase ausente en la traducción incluida en la edición de Horne del libro “Desarrollos en Psicoanálisis” (Klein, Heimann, Isaacs y Riviere, 1962).
Klein aclara por medio de su nota nº 12 que
“la descripción de tales procesos primitivos está muy obstaculizada porque estas fantasías surgen en un época en la que el niño aún no ha empezado a pensar con palabras. En este trabajo, por ejemplo utilizo la expresión “proyectar dentro de otra persona” porque este me parece el único medio de trasmitir el proceso inconciente que trato de describir”. (p. 262)
Estos procesos, según señala Regazzoni, suponían fantasías preverbales de introducir partes del yo y excrementos juntos dentro de la madre (unidos por el odio y la agresividad). De este modo, Klein aclararía hacia dónde se dirige la expulsión (“fuera del yo” y “hacia dentro de la madre”). Esta localización remite a una concepción menos primitiva, dejando implícitas categorías como “adentro-afuera”, “sujeto-objeto” y las complejas relaciones que suponen. Recalca la reiteración por parte de Klein de la preposición “into” (hacia dentro) con lo que se estaría haciendo énfasis en la concepción que iba estableciendo. El hecho de introducirse en el objeto, traspasando (violentando) sus fronteras, marca una ruptura con concepciones anteriores de proyección que se definían por medio de alusiones como dirigir “hacia” o “en” el objeto lo proyectado. Estos aspectos poco claros, entre otros, darían lugar a la duda de si se trata de un mecanismo exclusivamente intrapsíquico.
La autora relata que definido el destino del mecanismo, se explicita el objetivo del mismo. No se trataría de un mecanismo de descarga sino que las tendencias agresivas tienen por objetivo “herir, controlar y poseer” al objeto.
Cita a Sandler, al decir que el mecanismo fue descrito como un proceso que ocurría en la fantasía y cuyas consecuencias reales en el objeto recién se incluyeron al cobrar importancia la teoría de la contratransferencia, (estados contratransferenciales del analista inducidos por el paciente). También refiere a Segal, que concebiría a la identificación proyectiva como mecanismo intrapsíquico. Discrepa con ambos afirmando: “That it is a process with only intrapsychic dynamics cannot, though in my opinion, be said to derive with certainty from Klein writings”. (En mi opinión, no puede derivarse con certeza de los escritos kleinianos el que se trate de un proceso de dinámicas exclusivamente intrapsíquicas).
La autora encuentra que no se analizan con claridad las causas del fenómeno. Se parte de un concepto que denota una apercepción rudimentaria del otro, para llegar a una confusión yo-objeto. Quizás cancelar la separación (temporaria o permanente) con el otro sería una de las metas del proceso (Regazzoni, 2007, p. 390-391). La falta de distancia entre el yo y los aspectos proyectados en el objeto, sugiere a la autora una idea de superposición o superimposición que siente plasmada en algunas pinturas modernas.
Sintetizando el análisis de Regazzoni, diríamos que Klein, al hablar de “conjunto de procesos”, alude a “el prototipo de una relación agresiva de objeto” realizada por medio de “incursiones predatorias” y una “colonización invalidante”.[1]
Más adelante, el texto kleiniano incluye la proyección de partes buenas del yo en el objeto como un aspecto fundamental para el desarrollo normal, introduciéndose así elementos positivos en la noción de identificación proyectiva. Esto se acompañaría por la posibilidad del yo de sentir un “empobrecimiento” a partir de la proyección de esas “partes buenas” en el objeto.
El aspecto polimorfo del proceso daría lugar a la aparición de categorías, a veces contradictorias, en la literatura como ser las de identificación proyectiva normal, patológica, excesiva o masiva, sin que estos gradientes fueran descriptos con precisión.
Dos aplicaciones clínicas de H. Rosenfeld
Posteriormente se analizan los artículos clínicos de Rosenfeld (1947, 1949) citados en “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides”. En su trabajo de 1949, Rosenfeld remite el origen del proceso de la identificación proyectiva a los impulsos orales tempranos y al intento del yo de entrar en el objeto.
Destaca una coincidencia más clara de estos elementos con los trabajados por Klein en otro artículo de 1952, mayormente por la idea de un yo infantil malo que entra en la madre para controlarla. Regazzoni se interroga acerca de la anulación de la diferencia entre sujeto y objeto en la identificación proyectiva, acerca de la amenaza de ser dos sujetos, y a la urgencia amorosa de convertirse en uno solo.
En “Análisis de un estado de esquizofrenia con despersonalización”, Rosenfeld relata las vicisitudes de una paciente cuya pareja se va y cómo la partida activa fantasías de haber forzado a su pareja a hacer lo que ella quería y a su vez de vaciar al ser amado de sus partes buenas. Fantasías semejantes se activan en la transferencia con la vivencia por parte de la paciente de un analista que la fuerza a pensar en ciertas cosas, en contra de su voluntad.
En el trabajo sobre la homosexualidad, Rosenfeld relata el caso de un paciente que temía un interés excesivo hacia él por parte del analista e intentaba mantenerlo alejado. Esto llevaba al paciente a una extrema reticencia y a silenciar los pensamientos que presumía especialmente interesantes para el analista. La autora refiere también las ideas de Rosenfeld acerca del carácter intrusivo de la madre de este paciente. “Ella había ’dirigido‘ su vida, virtualmente forzando sus propias ideas dentro de su cabeza desde su más temprana infancia, adquiriendo control real sobre el niño”.
Esto es propuesto como otra forma de identificación proyectiva, en este caso, por parte de la madre hacia el niño, siendo ella la que no puede tolerar la diferencia sujeto-objeto. La autora destaca que, si bien conceptos como este son frecuentes en las teorizaciones actuales, en ese momento eran muy difíciles de proponer, quizás por temor a dar demasiada importancia a los modelos interpersonales.
Sobre identificación
La autora toma este trabajo por entender que aclara “algunos aspectos sobre la identificación proyectiva que se mantenían muy poco claros”.
Sigue el análisis que Klein realiza del personaje Fabián -(de la novela de 1950 de J. Green “If I were you”)-, y de la relación con su jefe, a quien “admira, envidia y odia”, pues plantea la pista para comprender aspectos sobre “la fisiología, la realización con el otro del proceso de la identificación proyectiva” (Ragazzoni, 2007, p. 393).
La autora destaca la importancia de la adopción del tono despectivo, antes dirigido hacia él, en el trato que Fabián asume hacia su jefe. Es desde allí que se irá dando una “inversión de roles”. De este modo, se va dando la incorporación desde, y expulsión hacia, el objeto de estados mentales indeseados. El análisis de estas secuencias lleva a la autora a destacar a la identificación proyectiva como una instancia comunicativa. No se trataría de “comunicar” en el sentido de “informar” sino más bien en los sentidos metafóricos de “inocular”, o “infundir”, por ejemplo (íd. p. 394).
El uso kleiniano del término “identificación” estaría orientado por el doble uso que hace Freud del mismo. En este sentido, la autora nos orienta a leer estos aspectos en consonancia con el artículo de 1921 “Psicología de las masas y análisis del yo”. Destaca en Klein la presencia de elementos derivados de las nociones de “modelar el yo de acuerdo a otro tomado como modelo” y también acerca de la “empatía” (o Einfühlung) como modo de comprender al otro. Comprender por medio de la empatía, aclara, estaría fuertemente cargado de las propias vivencias a pesar de la “ilusión de objetividad” que suele esperarse ante esa actitud.
Regazzoni toma las conclusiones de Klein al decir que algunos objetos son más adecuados que otros para promover procesos de identificación proyectiva. Se pregunta por la responsabilidad del analista en las proyecciones que promueve en el paciente y si cada analista lo haría en el mismo sentido con diferentes pacientes. Afirma que “a partir de la posición kleiniana y no desde otras teorías intersubjetivas más recientes, cabe asignar responsabilidad al analista en las proyecciones promovidas y cabe por tanto esperar también que cada encuentro peculiar promueva a su vez proyecciones específicas en el paciente”. Asimismo destaca que “los procesos de identificación proyectiva a partir del analista pueden conducir al paciente a un mayor conocimiento de sí mismo”.
Sobre lo intrapsíquico, lo interpsíquico y lo intersubjetivo
En línea con sus planteos acerca de la interacción analista-paciente, la autora inicia un nuevo apartado de su trabajo tomando reflexiones de Bion a partir de los planteamientos kleinianos. Aparentemente, el uso que este autor hace del “into” sitúa a los procesos de identificación proyectiva en lo intersubjetivo. Estos no sólo se dirigirían hacia el objeto con la intención de modificarlo, suscitar o inhibir determinados sentimientos en él sino que, también, “requiere, a diferencia de la proyección, de una determinada disposición mental tanto del que lo realiza como de quién lo recibe”. Esto podría llevar a una modificación de las acciones del sujeto en función de cómo reacciona el objeto. Bion plantea que el objeto puede rechazar estas actitudes por medio de una “sordera” que lo preservaría inerme de la situación.
Su lectura de Bion lleva a la autora a afirmar que ya en los planteos originales el mecanismo de identificación proyectiva integraría aspectos relacionales y de “negociación” entre sujeto y objeto. Asimismo, menciona a Segal, Ogden e Isaacs indicando una diversidad en sus afirmaciones en cuanto a ubicar al mecanismo en los ámbitos intrapsíquico, interpsíquico e intersubjetivo. Ante esto, destaca la complejidad de comprender los variados planteos de los kleinianos preguntándose si la misma no deriva, a su vez, de la dificultad de tomar “conductas” como un objeto válido para la investigación psicoanalítica.
Usos del término “identificación proyectiva”
Regazzoni manifiesta que el uso más frecuente dado en la literatura al término es como sinónimo de “proyectar dentro del objeto”. Esto centraría el proceso en la ya aludida acción de dirigir al cuerpo materno fantasías “expulsivas” disociadas de las concomitantes fantasías orales. Pero la autora cree que con este contenido el término no estaría reflejando el concepto al que alude.
Recoge el planteo de Joseph en cuanto a cómo funciona la identificación proyectiva, para responder desde A. Green que “la importancia del tono y timbre de la voz y de signos no verbales (postura, ritmo, etc.) en los procesos de comunicación entre adultos deriva de que son también los instrumentos predilectos en el vínculo temprano y por tanto en la identificación proyectiva hijo-madre”.
Nos sugiere que el “hacer cosas con las palabras” sería un modo de suscitar diversas emociones en el otro y que esta posibilidad de movilizar al otro por medio del lenguaje implica la posibilidad de controlarlo y hasta de imponerle un determinado estado mental. Siguiendo este razonamiento, y tomando aportes de Kernberg y Joseph, nos habla de cómo algunas veces el analista es sorprendido por sensaciones que le son extrañas o se ve movido a actuar o hablar de un modo inhabitual para dándose luego cuenta de que esto fue movilizado por el paciente. También cita a Bion que dice que “necesitará de cierta perspicacia para discernir cómo el paciente lo llevó a esa situación”. El manejo de estos “estados mentales” brinda al analista la posibilidad de evaluar las relaciones internas de objeto del paciente.
Otro uso que se sugiere en el artículo es el de concebir a la identificación proyectiva como un modo particular de identificación con el objeto, “el impulso de asumir la personalidad de otro individuo (vivo o muerto, real o ficticio). Lingüísticamente, este uso aparecería mencionado como “estar en identificación proyectiva con…” lo que sugiere “un tipo de identificación permanente con un objeto admirado o envidiado suponiendo a su vez un estado de alienación de la identidad propia”.
También se dirige el foco hacia la identificación proyectiva como proceso en que se da una pérdida temporal o permanente, parcial o total, de la “experiencia de separación”. Una de sus consecuencias sería la indiferenciación yo-objeto o su confusión. Podría plasmarse en la expresión “ponerse en los zapatos del otro” remitiendo a aspectos como la empatía, ya referidos, como otra faceta del mismo proceso que enriquecería el potencial cognoscitivo y de aprehensión del mundo y de los otros.
La autora dice que en relación a esta noción, será una cuestión de grado (con toda la incertidumbre que hablar de grado supone en psicoanálisis) la que determine que estemos hablando de manifestaciones normales o patológicas del fenómeno, el que se trate de una experiencia de empatía o de confusión, el que sea reversible o permanente, etc. Asimismo se nos hace clara la idea de que se trata de numerosos estados intermedios, zonas de grises que no podemos determinar con pureza.
¿Qué hacer con un término tan polisémico?
El artículo trasmite una inquietud en cuanto a la pertinencia de conservar un término al que se han asignado tantos significados diversos. Se plantea como una posible alternativa el sustituirlo por la descripción fenomenológica y metapsicológica de lo que se propone explicar. Pero, ante esta posibilidad, se nos indica que se estaría resignando una construcción de enorme riqueza semántica y que resultaría, por tanto, en un empobrecimiento de la teoría psicoanalítica.
Sintetizando los distintos aspectos de la noción estudiada, se nos enfrenta finalmente con la interrogante acerca de si sería posible el conocimiento de la realidad sin recurrir al mecanismo de la identificación proyectiva.
Comentario
La riqueza del artículo de Regazzoni deriva en gran parte de su esfuerzo por hacer un estudio minucioso de elementos enunciados o sugeridos en un conjunto de textos que trataron de establecer una concepción de por sí compleja. Se trata de textos que abordan ideas en su etapa germinal o en plena evolución, muchas veces de modo fragmentario.
Entiendo que esta clase de trabajos es fundamental en la tarea de rescatar de textos originarios o clásicos del psicoanálisis, aspectos que hacen a su posible riqueza actual como cuerpo integrador de perspectivas variadas. Estos aportes fortalecen la posibilidad de construir cuerpos teóricos que sustenten la validez del psicoanálisis como instrumento clínico.
La autora vuelve sobre nociones que muchas veces empleamos o reiteramos de modo automático para hacernos reflexionar sobre sus posibles significados.
Bibliografía
Klein (1952) “Algunas conclusiones teóricas sobre la vida emocional del lactante” en “Desarrollos en Psicoanálisis”, Ediciones Horne S.A., Buenos Airespágina 177.
Klein (1952) “Nota sobre algunos mecanismos esquizoides”
Klein (1955) “Sobre identificación”
Klein, M, Heimann, P., Isaacs, S. y Riviere, J. (1962) “Desarrollos en psicoanálisis”, Ediciones Horne S.A., Buenos Aires.
Regazzoni, G. (2007) Projective Identification: A theoretical investigation of the concept starting from “Notes on some schizoid mechanisms”, International Journal of Psychoanalysis 88.
Rosenfeld, H. (1947) “Analysis of a schizofrenic state with despersonalization”
Rosenfeld, H. (1949) Remarks on the relation of male homosexuality to paranoia, paranoid anxiety and narcissism”.
Rosenfeld, H. (1949) Remarks on the relation of male homosexuality to paranoia, paranoid anxiety and narcissism, International Journal of Psychoanalysis 30:36-47
Rosenfeld, H.(1947) Analysis of a schizofrenic state with despersonalization, International Journal of Psychoanalysis 28:130-9
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He intentado traducir de este modo los conceptos manejados por la autora de “predatory incursion” e “invalidating colonization”.[1]
Introducción de R. Córdoba a una serie de trabajos externos:
Otto Kernberg matiza la diferencia entre la identificación proyectiva y la proyección, en la primera hay una disociación de aspectos parciales propios que se colocan sobre otro (el objeto) y luego se identifican, en la proyección el mecanismo previo es la represión y después se atribuyen a otros, no hay tal reconocimiento.
En ambos casos puede no haber alcance para comprender que esos elementos que percibimos del otro son aspectos propios. La otra vertiente, bien integrada, ayuda a la empatía, desde la dimensión emocional y cognitiva. Todo terapeuta emplea dicho recurso para ponerse en los zapatos del consultante, todo lector tiene este recurso para ponerse en el pellejo del protagonista, “si yo fuera usted” se titula el libro de Julián Green comentado por Melanie Klein quien creo la idea de identificación proyectiva en 1946. En su costado patológico es responsable de estados psicóticos y confusionales.
LA FUNCIÓN DE CONTENCIÓN Y LA IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA DEL ANALISTA
N. Gregory Hamilton
El concepto de continente y contenido en psicoanálisis está relacionado a la identificación proyectiva. La identificación proyectiva es un mecanismo mental mediante el cual el sujeto atribuye al objeto un aspecto del sí-mismo y los afectos consiguientes. Es la manera mediante la cual lo contenido pasa del sujeto al objeto.
Klein señala que la identificación proyectiva es un mecanismo interno, mental y Bion anota que posiblemente desempeñe un rol necesario en todas las comunicaciones, incluso en la empatía, como expresa Sandler.
En la psicoterapia, el analista no es un objeto o receptor pasivo de la identificación proyectiva del paciente, sino que la internaliza (introyecta) y le da significado, para devolverla al paciente en forma de interpretación. Pero –anota el autor- lo que el paciente introyecta no es sólo la proyección inicial transformada, sino un aspecto de sí-mismo, el aspecto continente del analista, la propia función analizante; es decir, de manera provechosa. Lo que el analista devuelve y el paciente recibe es la identificación proyectiva del analista, y siempre tiene adherido un poco del sí-mismo del analista y de su propio mundo interno.
Al recibir el analista la identificación proyectiva del paciente, está en juego su capacidad de contención. A criterio del autor, la contención se produce en todos los análisis, al margen de la orientación del profesional y de la forma como él conscientemente se considere neutral o no.
La identificación proyectiva del analista es utilizada cuando se invoca el concepto de continente y contenido. También puede estar involucrada cuando se hace una interpretación e incluso cuando se establece la situación analítica.
Identificación Proyectiva
Después de la gran síntesis de 1946, es notoria la importancia creciente del concepto de identificación proyectiva y el estudio más desarrollado de los fenómenos confusionales. Ambos temas se encuentran imbricados, ya que los fenómenos confusionales implican el recurso del sujeto a un uso particular de ciertas formas de la identificación proyectiva. Klein introduce el concepto de identificación proyectiva en 1946, en la elaboración de la posición esquizo-paranoide, aunque el uso de ese mecanismo no es privativo de dicha posición. Considera a este mecanismo como:
...una forma especial de identificación que establece el prototipo de una agresiva relación de objeto(...) Los ataques contra el pecho de la madre evolucionan también hacia ataques de naturaleza similar contra su cuerpo, el que pasa a ser sentido, por así decirlo, como una continuación del pecho, aún antes de que la madre pueda ser concebida como una persona total.
La identificación proyectiva descansa sobre fantasías, de tipo oral y anal, de expulsar afuera del self sustancias peligrosas o aspectos rechazados u odiados de la propia persona, y ubicarlos dentro del objeto con el propósito de dañarlo o de tomar posesión de él y controlarlo. El resultado es un empobrecimiento de la persona y un incremento del odio hacia el objeto. Sin embargo, también puede implicar aspectos positivos del yo que son colocados dentro de la madre. Esto también ocasiona empobrecimiento del yo, en tanto lleva a considerar como perdidas partes importantes del yo, incremento de la ansiedad persecutoria e idealización del objeto. De una u otra forma se colocan en el objeto partes del self, lo que implica que se trata de una identificación narcisista.
La consideración de la identificación proyectiva, con su complementaria, la identificación introyectiva, implica un concepto de espacio presente en las primeras relaciones de objeto.
Klein va complejizando los alcances del concepto considerándolo, en sus formas más evolucionadas, base de la capacidad de empatía. La introducción del estudio de los fenómenos confusionales, a partir de 1952, constituye una profundización de la teoría kleiniana, de indudable valor clínico. M.Klein llegó inclusive a considerar los estados confusionales como estados que se presentan normalmente en el pasaje entre las dos posiciones básicas, y que pueden dar lugar a la formación de núcleos confusionales que se encuentran en múltiples manifestaciones patológicas. Este concepto fue muy importante en el tratamiento de pacientes psicóticos y fronterizos y fue retomado y desarrollado por Bion, Rosenfeld y Otto Kernberg.
El exceso de escisión y proyección de partes del yo y de los objetos internos explica el perturbado juicio de realidad de las psicosis. La realidad, tanto interna como externa, resulta alterada, modificada por la adjudicación omnipotente de partes escindidas del yo al objeto. Esto se relaciona con la vivencia de fin del mundo del esquizofrénico. El uso excesivo de la escisión provoca el sentimiento de que el yo está hecho pedazos, pudiendo llegar a sentimientos de desintegración.
...el amor y la comprensión de la madre puede ser considerado como el mejor aliado que tiene el niño para superar estados de desintegración y angustias de naturaleza psicótica.
Ciertas formas de deficiencia mental se relacionan con los efectos de un exceso de ansiedad persecutoria y mecanismos esquizoides en la temprana infancia. Klein considera que la identificación proyectiva es la base de muchas situaciones de ansiedad y se relaciona centralmente con la esquizofrenia y la paranoia; no sólo sustenta los sentimientos de fragmentación sino también los de confusión. Esto dificulta sobremanera discriminar entre las partes buenas y malas del self, entre el objeto bueno y malo y entre la realidad externa e interna.
Identificación proyectiva: una investigacion teórica del concepto a partir de "Notas sobre algunos mecanismos esquizoides"
Publicado en la revista nº028
Autor: Rosenbaum, Pablo
Reseña: “Projective Identification: A theoretical investigation of the concept starting from “Notes on some schizoid mechanisms” (Identificación proyectiva: una investigacion teórica del concepto a partir de “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides) de Giovanna Regazzoni Goretti. International Journal of Psychoanalysis 2007; 88:387-405.
Desde el resumen del artículo, la autora anuncia que centró su interés en la multiplicidad de contenidos y significados que el concepto de identificación proyectiva ha ido adquiriendo en las producciones psicoanalíticas. Diferencias que se refieren al rol que se asigna al concepto en el proceso analítico y a las acepciones que se da a la expresión.
Con el objetivo de analizar esta evolución, aborda la lectura crítica de cuatro textos (Klein, 1952, 1955; Rosenfeld, 1947, 1949) buscando en ellos el origen de distintas ópticas. Posteriormente, describe algunos usos del término, proponiendo que el elemento común sería que la identificación proyectiva constituye un modo de manejar la alteridad y la diferencia del objeto (interno, externo, real o fantaseado) comprometiéndose así su realidad en mayor o menor grado.
Finalmente, la autora se plantea si es conveniente mantener el uso de una noción que incluye tal gama de acepciones.
¿Qué decimos cuando decimos identificación proyectiva?
Regazzoni inicia su estudio destacando la incertidumbre que rodea al uso del concepto de “identificación proyectiva”, presente en producciones teóricas psicoanalíticas de los últimos sesenta años y habiendo sido utilizado por diferentes orientaciones. Refiere al título de la carta de Massidda: “Shall we ever know the truth about projective identification?” (¿Sabremos alguna vez la verdad acerca de la identificación proyectiva?), para recordar que la noción de verdad a nivel general es inaccesible, siendo también difícil de definir la “verdad” disponible sobre este concepto.
Afirma que la mayoría de los autores que han escrito sobre el tema aluden a esta multiplicidad de significados. Ejemplifica con Kernberg (1988) al decir que la construcción ha supuesto: “demasiadas cosas distintas, dichas por personas distintas, bajo circunstancias también diversas”. Nos propone dar nombre y contenido a tales elementos.
Con estos objetivos, y ante la infrecuente referencia a “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides” o a “Sobre Identificación” por parte de quienes trabajan el tema (hecho también apuntado por Massidda), entiende justificado su abordaje. Asimismo realiza algunas breves referencias a dos trabajos de Rosenfeld, por ser contemporáneos a los anteriores y suponer aplicaciones clínicas de las mismas ideas.
Se nos advierte que nuestra comprensión actual de estas obras se tiñe inevitablemente de la gran cantidad de producciones posteriores. Estos trabajos no se destacan por su claridad o coherencia teórica sino, más bien, por la cantidad de ideas implícita o explícitamente enunciadas y por ser la fuente de distintas concepciones sobre identificación proyectiva presentes en la literatura actual.
Notas sobre algunos mecanismos esquizoides
En este texto de 1952, Klein propone denominar “identificación proyectiva” a “un conjunto de procesos”. Regazzoni analiza la oración que enuncia esta definición: “I suggest for these processes the term ’projective identification‘” (Propongo para denominar estos procesos el término “identificación proyectiva”), detectando inconsistencias lingüísticas y lógicas de la misma, en relación al contexto del trabajo. Esto explica el desconcierto que la lectura de algunos pasajes produce en el lector y la variedad de conclusiones que promueve. Para los lectores de habla castellana, la falta de claridad puede haber sido aún mayor por estar la frase ausente en la traducción incluida en la edición de Horne del libro “Desarrollos en Psicoanálisis” (Klein, Heimann, Isaacs y Riviere, 1962).
Klein aclara por medio de su nota nº 12 que
“la descripción de tales procesos primitivos está muy obstaculizada porque estas fantasías surgen en un época en la que el niño aún no ha empezado a pensar con palabras. En este trabajo, por ejemplo utilizo la expresión “proyectar dentro de otra persona” porque este me parece el único medio de trasmitir el proceso inconciente que trato de describir”. (p. 262)
Estos procesos, según señala Regazzoni, suponían fantasías preverbales de introducir partes del yo y excrementos juntos dentro de la madre (unidos por el odio y la agresividad). De este modo, Klein aclararía hacia dónde se dirige la expulsión (“fuera del yo” y “hacia dentro de la madre”). Esta localización remite a una concepción menos primitiva, dejando implícitas categorías como “adentro-afuera”, “sujeto-objeto” y las complejas relaciones que suponen. Recalca la reiteración por parte de Klein de la preposición “into” (hacia dentro) con lo que se estaría haciendo énfasis en la concepción que iba estableciendo. El hecho de introducirse en el objeto, traspasando (violentando) sus fronteras, marca una ruptura con concepciones anteriores de proyección que se definían por medio de alusiones como dirigir “hacia” o “en” el objeto lo proyectado. Estos aspectos poco claros, entre otros, darían lugar a la duda de si se trata de un mecanismo exclusivamente intrapsíquico.
La autora relata que definido el destino del mecanismo, se explicita el objetivo del mismo. No se trataría de un mecanismo de descarga sino que las tendencias agresivas tienen por objetivo “herir, controlar y poseer” al objeto.
Cita a Sandler, al decir que el mecanismo fue descrito como un proceso que ocurría en la fantasía y cuyas consecuencias reales en el objeto recién se incluyeron al cobrar importancia la teoría de la contratransferencia, (estados contratransferenciales del analista inducidos por el paciente). También refiere a Segal, que concebiría a la identificación proyectiva como mecanismo intrapsíquico. Discrepa con ambos afirmando: “That it is a process with only intrapsychic dynamics cannot, though in my opinion, be said to derive with certainty from Klein writings”. (En mi opinión, no puede derivarse con certeza de los escritos kleinianos el que se trate de un proceso de dinámicas exclusivamente intrapsíquicas).
La autora encuentra que no se analizan con claridad las causas del fenómeno. Se parte de un concepto que denota una apercepción rudimentaria del otro, para llegar a una confusión yo-objeto. Quizás cancelar la separación (temporaria o permanente) con el otro sería una de las metas del proceso (Regazzoni, 2007, p. 390-391). La falta de distancia entre el yo y los aspectos proyectados en el objeto, sugiere a la autora una idea de superposición o superimposición que siente plasmada en algunas pinturas modernas.
Sintetizando el análisis de Regazzoni, diríamos que Klein, al hablar de “conjunto de procesos”, alude a “el prototipo de una relación agresiva de objeto” realizada por medio de “incursiones predatorias” y una “colonización invalidante”.[1]
Más adelante, el texto kleiniano incluye la proyección de partes buenas del yo en el objeto como un aspecto fundamental para el desarrollo normal, introduciéndose así elementos positivos en la noción de identificación proyectiva. Esto se acompañaría por la posibilidad del yo de sentir un “empobrecimiento” a partir de la proyección de esas “partes buenas” en el objeto.
El aspecto polimorfo del proceso daría lugar a la aparición de categorías, a veces contradictorias, en la literatura como ser las de identificación proyectiva normal, patológica, excesiva o masiva, sin que estos gradientes fueran descriptos con precisión.
Dos aplicaciones clínicas de H. Rosenfeld
Posteriormente se analizan los artículos clínicos de Rosenfeld (1947, 1949) citados en “Notas sobre algunos mecanismos esquizoides”. En su trabajo de 1949, Rosenfeld remite el origen del proceso de la identificación proyectiva a los impulsos orales tempranos y al intento del yo de entrar en el objeto.
Destaca una coincidencia más clara de estos elementos con los trabajados por Klein en otro artículo de 1952, mayormente por la idea de un yo infantil malo que entra en la madre para controlarla. Regazzoni se interroga acerca de la anulación de la diferencia entre sujeto y objeto en la identificación proyectiva, acerca de la amenaza de ser dos sujetos, y a la urgencia amorosa de convertirse en uno solo.
En “Análisis de un estado de esquizofrenia con despersonalización”, Rosenfeld relata las vicisitudes de una paciente cuya pareja se va y cómo la partida activa fantasías de haber forzado a su pareja a hacer lo que ella quería y a su vez de vaciar al ser amado de sus partes buenas. Fantasías semejantes se activan en la transferencia con la vivencia por parte de la paciente de un analista que la fuerza a pensar en ciertas cosas, en contra de su voluntad.
En el trabajo sobre la homosexualidad, Rosenfeld relata el caso de un paciente que temía un interés excesivo hacia él por parte del analista e intentaba mantenerlo alejado. Esto llevaba al paciente a una extrema reticencia y a silenciar los pensamientos que presumía especialmente interesantes para el analista. La autora refiere también las ideas de Rosenfeld acerca del carácter intrusivo de la madre de este paciente. “Ella había ’dirigido‘ su vida, virtualmente forzando sus propias ideas dentro de su cabeza desde su más temprana infancia, adquiriendo control real sobre el niño”.
Esto es propuesto como otra forma de identificación proyectiva, en este caso, por parte de la madre hacia el niño, siendo ella la que no puede tolerar la diferencia sujeto-objeto. La autora destaca que, si bien conceptos como este son frecuentes en las teorizaciones actuales, en ese momento eran muy difíciles de proponer, quizás por temor a dar demasiada importancia a los modelos interpersonales.
Sobre identificación
La autora toma este trabajo por entender que aclara “algunos aspectos sobre la identificación proyectiva que se mantenían muy poco claros”.
Sigue el análisis que Klein realiza del personaje Fabián -(de la novela de 1950 de J. Green “If I were you”)-, y de la relación con su jefe, a quien “admira, envidia y odia”, pues plantea la pista para comprender aspectos sobre “la fisiología, la realización con el otro del proceso de la identificación proyectiva” (Ragazzoni, 2007, p. 393).
La autora destaca la importancia de la adopción del tono despectivo, antes dirigido hacia él, en el trato que Fabián asume hacia su jefe. Es desde allí que se irá dando una “inversión de roles”. De este modo, se va dando la incorporación desde, y expulsión hacia, el objeto de estados mentales indeseados. El análisis de estas secuencias lleva a la autora a destacar a la identificación proyectiva como una instancia comunicativa. No se trataría de “comunicar” en el sentido de “informar” sino más bien en los sentidos metafóricos de “inocular”, o “infundir”, por ejemplo (íd. p. 394).
El uso kleiniano del término “identificación” estaría orientado por el doble uso que hace Freud del mismo. En este sentido, la autora nos orienta a leer estos aspectos en consonancia con el artículo de 1921 “Psicología de las masas y análisis del yo”. Destaca en Klein la presencia de elementos derivados de las nociones de “modelar el yo de acuerdo a otro tomado como modelo” y también acerca de la “empatía” (o Einfühlung) como modo de comprender al otro. Comprender por medio de la empatía, aclara, estaría fuertemente cargado de las propias vivencias a pesar de la “ilusión de objetividad” que suele esperarse ante esa actitud.
Regazzoni toma las conclusiones de Klein al decir que algunos objetos son más adecuados que otros para promover procesos de identificación proyectiva. Se pregunta por la responsabilidad del analista en las proyecciones que promueve en el paciente y si cada analista lo haría en el mismo sentido con diferentes pacientes. Afirma que “a partir de la posición kleiniana y no desde otras teorías intersubjetivas más recientes, cabe asignar responsabilidad al analista en las proyecciones promovidas y cabe por tanto esperar también que cada encuentro peculiar promueva a su vez proyecciones específicas en el paciente”. Asimismo destaca que “los procesos de identificación proyectiva a partir del analista pueden conducir al paciente a un mayor conocimiento de sí mismo”.
Sobre lo intrapsíquico, lo interpsíquico y lo intersubjetivo
En línea con sus planteos acerca de la interacción analista-paciente, la autora inicia un nuevo apartado de su trabajo tomando reflexiones de Bion a partir de los planteamientos kleinianos. Aparentemente, el uso que este autor hace del “into” sitúa a los procesos de identificación proyectiva en lo intersubjetivo. Estos no sólo se dirigirían hacia el objeto con la intención de modificarlo, suscitar o inhibir determinados sentimientos en él sino que, también, “requiere, a diferencia de la proyección, de una determinada disposición mental tanto del que lo realiza como de quién lo recibe”. Esto podría llevar a una modificación de las acciones del sujeto en función de cómo reacciona el objeto. Bion plantea que el objeto puede rechazar estas actitudes por medio de una “sordera” que lo preservaría inerme de la situación.
Su lectura de Bion lleva a la autora a afirmar que ya en los planteos originales el mecanismo de identificación proyectiva integraría aspectos relacionales y de “negociación” entre sujeto y objeto. Asimismo, menciona a Segal, Ogden e Isaacs indicando una diversidad en sus afirmaciones en cuanto a ubicar al mecanismo en los ámbitos intrapsíquico, interpsíquico e intersubjetivo. Ante esto, destaca la complejidad de comprender los variados planteos de los kleinianos preguntándose si la misma no deriva, a su vez, de la dificultad de tomar “conductas” como un objeto válido para la investigación psicoanalítica.
Usos del término “identificación proyectiva”
Regazzoni manifiesta que el uso más frecuente dado en la literatura al término es como sinónimo de “proyectar dentro del objeto”. Esto centraría el proceso en la ya aludida acción de dirigir al cuerpo materno fantasías “expulsivas” disociadas de las concomitantes fantasías orales. Pero la autora cree que con este contenido el término no estaría reflejando el concepto al que alude.
Recoge el planteo de Joseph en cuanto a cómo funciona la identificación proyectiva, para responder desde A. Green que “la importancia del tono y timbre de la voz y de signos no verbales (postura, ritmo, etc.) en los procesos de comunicación entre adultos deriva de que son también los instrumentos predilectos en el vínculo temprano y por tanto en la identificación proyectiva hijo-madre”.
Nos sugiere que el “hacer cosas con las palabras” sería un modo de suscitar diversas emociones en el otro y que esta posibilidad de movilizar al otro por medio del lenguaje implica la posibilidad de controlarlo y hasta de imponerle un determinado estado mental. Siguiendo este razonamiento, y tomando aportes de Kernberg y Joseph, nos habla de cómo algunas veces el analista es sorprendido por sensaciones que le son extrañas o se ve movido a actuar o hablar de un modo inhabitual para dándose luego cuenta de que esto fue movilizado por el paciente. También cita a Bion que dice que “necesitará de cierta perspicacia para discernir cómo el paciente lo llevó a esa situación”. El manejo de estos “estados mentales” brinda al analista la posibilidad de evaluar las relaciones internas de objeto del paciente.
Otro uso que se sugiere en el artículo es el de concebir a la identificación proyectiva como un modo particular de identificación con el objeto, “el impulso de asumir la personalidad de otro individuo (vivo o muerto, real o ficticio). Lingüísticamente, este uso aparecería mencionado como “estar en identificación proyectiva con…” lo que sugiere “un tipo de identificación permanente con un objeto admirado o envidiado suponiendo a su vez un estado de alienación de la identidad propia”.
También se dirige el foco hacia la identificación proyectiva como proceso en que se da una pérdida temporal o permanente, parcial o total, de la “experiencia de separación”. Una de sus consecuencias sería la indiferenciación yo-objeto o su confusión. Podría plasmarse en la expresión “ponerse en los zapatos del otro” remitiendo a aspectos como la empatía, ya referidos, como otra faceta del mismo proceso que enriquecería el potencial cognoscitivo y de aprehensión del mundo y de los otros.
La autora dice que en relación a esta noción, será una cuestión de grado (con toda la incertidumbre que hablar de grado supone en psicoanálisis) la que determine que estemos hablando de manifestaciones normales o patológicas del fenómeno, el que se trate de una experiencia de empatía o de confusión, el que sea reversible o permanente, etc. Asimismo se nos hace clara la idea de que se trata de numerosos estados intermedios, zonas de grises que no podemos determinar con pureza.
¿Qué hacer con un término tan polisémico?
El artículo trasmite una inquietud en cuanto a la pertinencia de conservar un término al que se han asignado tantos significados diversos. Se plantea como una posible alternativa el sustituirlo por la descripción fenomenológica y metapsicológica de lo que se propone explicar. Pero, ante esta posibilidad, se nos indica que se estaría resignando una construcción de enorme riqueza semántica y que resultaría, por tanto, en un empobrecimiento de la teoría psicoanalítica.
Sintetizando los distintos aspectos de la noción estudiada, se nos enfrenta finalmente con la interrogante acerca de si sería posible el conocimiento de la realidad sin recurrir al mecanismo de la identificación proyectiva.
Comentario
La riqueza del artículo de Regazzoni deriva en gran parte de su esfuerzo por hacer un estudio minucioso de elementos enunciados o sugeridos en un conjunto de textos que trataron de establecer una concepción de por sí compleja. Se trata de textos que abordan ideas en su etapa germinal o en plena evolución, muchas veces de modo fragmentario.
Entiendo que esta clase de trabajos es fundamental en la tarea de rescatar de textos originarios o clásicos del psicoanálisis, aspectos que hacen a su posible riqueza actual como cuerpo integrador de perspectivas variadas. Estos aportes fortalecen la posibilidad de construir cuerpos teóricos que sustenten la validez del psicoanálisis como instrumento clínico.
La autora vuelve sobre nociones que muchas veces empleamos o reiteramos de modo automático para hacernos reflexionar sobre sus posibles significados.
Bibliografía
Klein (1952) “Algunas conclusiones teóricas sobre la vida emocional del lactante” en “Desarrollos en Psicoanálisis”, Ediciones Horne S.A., Buenos Airespágina 177.
Klein (1952) “Nota sobre algunos mecanismos esquizoides”
Klein (1955) “Sobre identificación”
Klein, M, Heimann, P., Isaacs, S. y Riviere, J. (1962) “Desarrollos en psicoanálisis”, Ediciones Horne S.A., Buenos Aires.
Regazzoni, G. (2007) Projective Identification: A theoretical investigation of the concept starting from “Notes on some schizoid mechanisms”, International Journal of Psychoanalysis 88.
Rosenfeld, H. (1947) “Analysis of a schizofrenic state with despersonalization”
Rosenfeld, H. (1949) Remarks on the relation of male homosexuality to paranoia, paranoid anxiety and narcissism”.
Rosenfeld, H. (1949) Remarks on the relation of male homosexuality to paranoia, paranoid anxiety and narcissism, International Journal of Psychoanalysis 30:36-47
Rosenfeld, H.(1947) Analysis of a schizofrenic state with despersonalization, International Journal of Psychoanalysis 28:130-9
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He intentado traducir de este modo los conceptos manejados por la autora de “predatory incursion” e “invalidating colonization”.[1]
domingo, 1 de febrero de 2009
La Niña de los Sueños XLXIII
¡Estimado público ante ustedes la sorpresa!
El padre, contento y sonrojado abre una habitación donde había una cama habilitada y un escritorio. Dijo lo siguiente: "He estado hablando con mis compañeros del ministerio de educación para que brinden la mejor educación a nuestro querido amigo, cuando lo desees (mirándole a la expectativa), podrás sumarte a las clases donde asiste la Princesa.
El niño contuvo la respiración y miró a la Princesa, eso realmente no estaba dentro de los planes, la verdad es que se escapaba de toda predicción. El muchacho preguntó qué se estudiaba en esa escuela.
El padre contestó: "No es una escuela corriente, allí acuden las personas que quieren formarse para cargos públicos, las recomendaciones son buenas y Sir Mathews estará encantado de ayudarte a recuperar las clases perdidas de este trimestre".
El muchacho le dijo que ya conocía la historia de ese país y que no importaba mucho pues la historia situaba a dos grupos y ahora un miembro del grupo excluído era invitado a ingresar en el grupo selecto de los trajes caros y la clase. En realidad a él le encantaba leer y estudiar pero eso de estar en clase parecía muy aburrido, todo el rato escuchando a un señor más mayor, él quería imaginar. Dijo al padre:
"Pero Sr... (carraspeó) yo quiero ser escritor..."
Tras unas carcajadas de los presentes, excepto de la Princesa que parecía entusiasmada con las nuevas declaraciones del enigmático muchacho, el padre intervino:
"Claro, muchacho, pero antes deberás conocer a los escritores que han dejado huella, has de estudiar literatura, gramática y conocer las ciencias para especializarte en lo que desees, no obstante no es trabajo para un hombre de bien"..."Recuerdo a mi amigo de Universidad, el señor Will, acabó escribiendo poemas, borracho y solo... "Soy más amigo del sacrificio y del esfuerzo mantenido que de eso que llaman talento, no obstante creo que con mi hija te vas a entender muy bien, más de una vez me han llamado la atención por descubrirla pintando en clase. Ese talento artístico me parece provocador..."
La muchacha iba a interrumpirle pero prefirió ser prudente, ésta era una palabra que nunca le había causado mucha simpatía. Así que el padre se acercó a la biblioteca cruzando la casa y le dio un libro al muchacho, era un libro clásico de un gran maestro de aquel país, pero el lomo era oscuro y muy grueso, estaba sucio y muy usado, le pareció un poco latoso tras mirarlo por encima. Dio las gracias y subió a su cuarto a empezar a leerlo, quedó excusado por la familia, el padre le acarició el pelo y la muchacha dijo: "Papaaaaaaaa...".
El padre, contento y sonrojado abre una habitación donde había una cama habilitada y un escritorio. Dijo lo siguiente: "He estado hablando con mis compañeros del ministerio de educación para que brinden la mejor educación a nuestro querido amigo, cuando lo desees (mirándole a la expectativa), podrás sumarte a las clases donde asiste la Princesa.
El niño contuvo la respiración y miró a la Princesa, eso realmente no estaba dentro de los planes, la verdad es que se escapaba de toda predicción. El muchacho preguntó qué se estudiaba en esa escuela.
El padre contestó: "No es una escuela corriente, allí acuden las personas que quieren formarse para cargos públicos, las recomendaciones son buenas y Sir Mathews estará encantado de ayudarte a recuperar las clases perdidas de este trimestre".
El muchacho le dijo que ya conocía la historia de ese país y que no importaba mucho pues la historia situaba a dos grupos y ahora un miembro del grupo excluído era invitado a ingresar en el grupo selecto de los trajes caros y la clase. En realidad a él le encantaba leer y estudiar pero eso de estar en clase parecía muy aburrido, todo el rato escuchando a un señor más mayor, él quería imaginar. Dijo al padre:
"Pero Sr... (carraspeó) yo quiero ser escritor..."
Tras unas carcajadas de los presentes, excepto de la Princesa que parecía entusiasmada con las nuevas declaraciones del enigmático muchacho, el padre intervino:
"Claro, muchacho, pero antes deberás conocer a los escritores que han dejado huella, has de estudiar literatura, gramática y conocer las ciencias para especializarte en lo que desees, no obstante no es trabajo para un hombre de bien"..."Recuerdo a mi amigo de Universidad, el señor Will, acabó escribiendo poemas, borracho y solo... "Soy más amigo del sacrificio y del esfuerzo mantenido que de eso que llaman talento, no obstante creo que con mi hija te vas a entender muy bien, más de una vez me han llamado la atención por descubrirla pintando en clase. Ese talento artístico me parece provocador..."
La muchacha iba a interrumpirle pero prefirió ser prudente, ésta era una palabra que nunca le había causado mucha simpatía. Así que el padre se acercó a la biblioteca cruzando la casa y le dio un libro al muchacho, era un libro clásico de un gran maestro de aquel país, pero el lomo era oscuro y muy grueso, estaba sucio y muy usado, le pareció un poco latoso tras mirarlo por encima. Dio las gracias y subió a su cuarto a empezar a leerlo, quedó excusado por la familia, el padre le acarició el pelo y la muchacha dijo: "Papaaaaaaaa...".
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