Trastorno Bipolar: un estudio exhaustivo
Los estados de ánimo y las emocionde ánimo y las emociones están en constante evolución y cambio.Para la mayoría de las personas estos cambios y oscilaciones emocionales se enmarcan dentro de unos límites predecibles y ante situaciones más o menos conocidas,lo que les permite ejercer cierto grado de control sobre las mismas.Sin embargo otras personas se muestran aparentemente ‘incapaces’ de ejercer cierto control y gobierno sobre sus propias emociones.Bien por su duración,por su intensidad,por su frecuencia o por su aparente ‘autonomía’,estos sentimientos ‘escapan’ a su control,interfiriendo de forma significativa en todos los ámbitos de su vida,alcanzando la categoría de patológicos,con consecuencias potencialmente letales para el sujeto.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10),en su décima revisión y en el apartado dedicado a los trastornos mentales y de comportamiento define al
trastorno bipolar (trastorno maníaco-depresivo) en los siguientes términos:
trastorno bipolar (trastorno maníaco-depresivo)
“Se trata de un trastorno caracterizado por la presencia de episodios reiterados (es decir, al menos dos) en los que el estado de ánimo y los niveles de actividad del enfermo están profundamente alterados, de forma que en ocasiones la alteración consiste en una exaltación del estado de ánimo y un aumento de la vitalidad y del nivel de actividad (manía o hipomanía) y en otras, en una disminución del estado de ánimo y un descenso de la vitalidad y de la actividad (depresión)....
Lo característico es que se produzca una recuperación completa entre los episodios aislados. A diferencia de otros trastornos del humor –afectivos- la incidencia en ambos sexos es aproximadamente la misma.....
...Los episodios de manía comienzan normalmente de manera brusca y se prolongan durante un período de tiempo que oscila entre dos semanas y cuarto a cinco meses (la duración mediana es de cuatro meses). Las depresiones tienden a durar más (su duraciómás (su duración media es de 6 meses), aunque rara vez se prolongan más de un año, excepto en personas de edad avanzada....
...Ambos tipos de episodios sobrevienen a menudo a raíz de acontecimientos estresantes u otros traumas psicológicos, aunque su presencia o ausencia no es esencial para el diagnóstico....
...El primer episodio puede presentarse a cualquier edad, desde la infancia hasta la senectud. La frecuencia de los episodios y la forma de las recaídas y remisiones pueden ser muy variables, aunque las remisiones tienden a ser más cortas y las depresiones más frecuentes y prolongadas al sobrepasar la edad media de la vida.”
La descripción ofrecida en la propia Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) o en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) no deja de ser,en la mayor parte de lose ser,en la mayor parte de los casos ,una especie de descripción/listado de síntomas-tipo,insuficiente por sí misma si lo que se pretende es captar
la complejidad de este tipo de trastornos y que la literatura científica es incapaz de reflejar en su totalidad.
Cada individuo presenta su particular manifestación de la enfermedad.Algunas personas se caracterizan por presentar períodos de manía de baja intensidad,denominados como hipomanías,mientras que otros las sufren con extrema violencia.Otros pueden experimentar estados de ánimo depresivos durante períodos cortos de tiempo,mientras que otros se sumen en largos períodos de abatimiento.Incluso en algunas ocasiones,determinadas personas,pueden experimentar experiencias de carácter psicótico,como delirios o alucinaciones.
Una de las mejores
descripciones de lo que debe suponer vivir sufriendo un trastorno maniaco-depresivo,o trastorno bipolar en la terminología psiquiátrica actual,es la ofrecida por el Dr. Kay Redfield Jamison (1993) en su obra ‘Touched With Fire: Manic-Depressive Illness and the Artistic Temperament’.El propio Dr. Redfnt’.El propio Dr. Redfield Jamison sufre este trastorno,por lo que conoce,de primera mano,de lo que está hablando:
“La realidad clínica de la enfermedad maníaco-depresiva es bastante más letal e infinitamente más compleja de lo que la nomenclatura psiquiátrica –trastorno bipolar- es capaz de sugerir. Ciclos de estados de ánimo y energía fluctuantes sirven como telón de fondo a un constante cambio de pensamientos,conductas y sentimientos.La enfermedad ejemplifica los extremos de la experiencia humana. El pensamiento parece oscilar desde una psicosis o locura a patrones de pensamiento inusualmente claros y rápidos,con asociacionacute;pidos,con asociaciones de ideas creativas,hasta desembocar en un embotamiento tan profundo que ningun tipo de actividad mental con sentido es capaz de ocurrir. El comportamiento puede oscilar desde lo frenético, expansivo, bizarro o seductor hasta alcanzar el aislamiento,la inactividad y los impulsos peligrosamente suicidas. Los estados de ánimo oscilan erráticamente entre la euforia,la irritabilidad y la desesperación más absoluta. Las rápidas oscilaciones y combinaciones de los extremos anteriormente citados desembocan en una imagen clínica de intrincada y compleja textura..” -Redfield Jamison,Touched With Fire, páginas 47-48-
Existe una peligrosa tendencia a asociar un carácter ‘romántico’ a este tipo de enfermedad.Es conocido que muchos artistas,músicos y escritores han experimentado estos extremos cambios en sus estados de ánimo.Sin embargo la realidad de este trastorno es muy diferente.Muchas vidas son arruinadas y de hecho,si el enfermo maníaco-depresivo no recibe la atención adecuada,la enfermedad conduce al individuo a poner fin a su propia vida en casi un 20% de los casos.
Hay mucha menos
investigación sobre los trastornos maníaco-depresivos que sobre los trastornos depresivos.Además,al ser un cuadro de aparición relativamente infrecuente, los estudios efectuados en la población general ofrecen datos estadísticamente menos fiables y significativos que los realizados sobre otros trastornos.Sin embargo si es posible ofrecer algunos datos que permitan una primera aproximación a esta enfermedad.
Hombres y mujeres –a diferencia de otros trastornos afectivos- presentan aproximadamente el mismo riesgo de padecer la enfermedad,la cual típicamente suele emerger en la adolescencia o en la edad adulta temprana y continua su progresión a lo largo de la vida del sujeto destruyendo -en el mejor de los casos- si no recibe el tratamiento adecuado la vida escolar,laboral,familiar y social del sujeto y conduciendo -en el peor de los casos- a la persona a poner fin a su propia existencia.
En cuanto a su
forma de aparición,normalmente el episodio aparece de forma aguda:los síntomas pueden manifestarse en cuestión de días o semanas.La duración de los episodios,es muy variable:desde unos pocos días hasta varios meses,incluso en el mismo paciente.Previamente a la aparición de medicamentos efectivos, la duración media oscilaba entre seis meses y un año,pero en la actualidad suelen ser notablemente más cortos -semanas o pocos meses-.Incluso con medicación,por lo general la duración de los episodios depresivos suele ser mayor que la de los episodios maníacos.
A pesar de lo que com& pesar de lo que comúnmente se cree,tanto los
niños como los
adolescentes son susceptibles de desarrollar este trastorno,teniendo una probabilidad significativamente mayor aquellos cuyos padres ya presentan esta enfermedad.A diferencia de lo que sucede en el caso de los adultos,donde la distinción entre episodios está mejor definida,los niños y los adolescentes tienden a presentar oscilaciones,especialmente rápidas e intensas,entre los estados de ánimo maníacos y depresivos dentro del mismo día con mayor frecuencia que en el caso de los pacientes de mayor edad.Los niños bipolares presentan una mayor tendencia a mostrar comportamientos agresivos y/o destructivos.Los episodios mixtos son especialmente frecuentes entre los adolescentes que presentan el trastorno maníaco-depresivo (Geller & Luby,1997).
Los episodios de manía y de depresión presentan un marcado
carácter recurrente a lo largo de la vida del sujeto.Entre episodios,la mayoría de las personas con trastorno bipolar están libres de síntomas,pero al menos un tercio de ellos presentan algunos síntomas residuales.Un pequeño porcentaje de pacientes experimentan síntomas crónicos,independientemente del tndientemente del tratamiento recibido (Hyman & Rudorfer,2000).
Es destacable la tasa de hospitalizaciones características de este tipo de trastornos.Una investigación reciente llevada a cabo en Estados Unidos por la National Depressive and Manic Depressive Association (NDMDA) encontró como resultado que el 88% de los pacientes diagnosticados con ‘trastorno bipolar’ habian sido hospitalizados psiquiátricamente al menos una vez,y el 66% habían sido ingresados dos o más veces (Lish y cols.,1994).Aunque los síntomas pueden remitir de forma significativa al recibir el tratamiento adecuado,los trastornos funcionales en la vida del sujeto son especialmente persistentes y recurrentes (Coryell y cols., 1993).
Los
síntomas psiquiátricos característicos del trastorno bipolar son habitualmente clasificados en una serie de categorías básicas que se enumeran a continuación.
El episodio maníaco hace referencia a un anormalente elevado,excitado o irritable estado de ánimo,no relacionado con el abuso de sustancias o atribuible a un trastorno uible a un trastorno médico,cuya duración mínima es de una semana,y que incluye una variedad de desajustes en el comportamiento y en los patrones de pensamiento que provocan un significativo desajuste en los diversos ámbitos de la vida del sujeto.
La propia descripción,alejada de cualquier tipo de jerga técnica,de un paciente que sufre este trastorno permite obtener una idea aproximada de lo que sucede durante esta fase:
“Las ideas rápidas se convierten en demasiado rápidas y hay demasiadas... ...la confusión reemplaza con rapidez a la claridad ...el pensamiento se bloquea...la memoria se desvanece....el humor desbordante deja de ser divertido....Tus amigos comienzan a asustarse...todo se vuelve en tu contra...te sientes irritable,enfadado,asustado,incontrolable y atrapado.”
En un episodio maníaco típico,algunos de los siguientes
síntomas suelen estar presentes,hasta el punto de afectar de manera significativa al funcionamiento normal del sujeto.
- Sentimientos desproporcionados e injustificados de bienestar y euforía.
- Delirios de grandiosidad.
- Dificultades concentración.
- Sentimiento de invencibilidad.
- Creencias no realistas sobre las propias capacidades y posibilidades.
- Hiperactividad.
- Incapacidad para relajarse o permanecer inactivo
- Extrema irritabilidad.
- Menor necesidad de descanso por las noches.
- Patrones de pensamiento especialmente rápidos y acelerados.
- Falta de buen juicio.
- Abuso de drogas,particularmente cocaína,alcohol y barbitúricos.
- Sentimientos desproporcionados y excesivos de euforia y bienestar.
- Patrones de comportamiento significativamente diferentes a los habituales .
- Habla rápida y en ocasiones de difícil comprensión.
- Incremento significativo en los niveles de energía y actividad.
- Incremento deseo sexual.
- Autoestima exagerada y grandiosidad.
- Verborreico o más hablador de lo habitual.
- Fuga de ideas o experiencia subjetiva de la aceleración del pensamiento.
- Distraibilidad extrema.
- Agitación psicomotora manifiesta.
- Implicación excesiva en actividades placenteras de riesgo.
- Pensamientos recurrentes sobre la muerte y/o intentos de suicidio
En los episodios denominados hipomaníacos,los síntomas son similares a los surgidos durante la fase maníaca,si bien presentan las siguientes diferencias clave:
- El episodio hipomaníaco no provoca un significativo deterioro en el normal funcionamiento del sujeto en su vida diaria.
- El episodio hipomaníaco no requiere hospitalización.
- El episodio hipomaníaco no incluye la posibilidad de episodios psicóticos como alucinaciones o delirios.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) define la hipomanía en los siguientes términos:
“Hipomanía es un grado menor de manía en el que las alteraciones del humor y del comportamiento son demasiado persistentes y marcadas como para ser incluidas en el apartado de ciclotimia pero a su vez no se acompañan de alucinaciones o ideas delirantes.Hay una exaltación leve y persistente del ánimo (durante al menos vaute;nimo (durante al menos varios días seguidos), un aumento de la vitalidad y de la actividad y por lo general, sentimientos marcados de bienestar y de elevado rendimiento físico y mental.
También es frecuente que el individuo se vuelva más sociable, hablador, que se comporte con una familiaridad excesiva, que muestre un excesivo vigor sexual y una disminución de la necesidad de sueño, pero nada de esto tiene una intensidad suficiente como para interferir con la actividad laboral o provocar rechazo social.
En algunos casos la irritabilidad, el engreimiento y la grosería pueden sustituir a la exagerada sociabilidad eufórica.Puede alterarse la capacidad de atención y concentración, dando lugar a una imposibilidad para desarrollar con calma actividades laborales, de entretenimiento o descansar tranquilamente. No obstante, esto no suele impedir el interés por actividades y empresas totalmente nuevas o por gastos ligeramente excesivos.”
El siguiente testimonio personal ilustra las diferencias en la realidad percibida por el propio sujeto con respecto al episodio maníaco típico anteriormente expuesto:
“Al principio,cuando me siento bien,es tremendo....las ideas se suceden con velocidad........toda la timidez desaparece,las palabras y los gestos adecuados de repente aparecen...la gente y las cosas poco interesantes se convierten en fascinantes....La sensualidad es incontrolable,el deseo por seducir y ser seducido es irresistible.....Tu mente se inunda con increíbles sentimientos de confianza,poder,bienestar,omnipotencia,euforia...te sientes con capacidad para hacer cualquier cosa...pero...de algún modo......todo esto comienza a cambiar.”
En los episodios depresivos típicos,por lo general, el enfermo que las padece sufre un estado de ánimo entristecido y desesperanzado,una sensación de inadecuación y aislamiento profundo junto a una pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminución de su vitalidad y de la energía que provoca una reducción de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
Un testimonio en primera persona sobre el estado de ánimo característico de esta fase ayuda a tener una imagen más ajustada del proceso por el que atraviesa el paciente:
“Me siento completamente incapaz de hacer cualquier cosa bien.....parece como si mi mente se hubiera ralentizado y sobrecargado hasta unos extremos que la hacen prácticamente inútil...me snte inútil...me siento atrapado por la desesperación y el pesimismo.....los demás me dicen ‘Es sólo algo temporal,pasará y te pondrás bien!”...pero desde luego no tiene ni idea de cómo me siento en realidad......ni siquiera puedo moverme,sentir o pensar y no hay nada que me importe.”
A continuación se presentan algunos de los síntomas más característicos de esta fase depresiva:
- Intensos sentimientos de tristeza y abatimiento.
- Autopercepción de inutilidad y poca valía.
- Pérdida de interés por las actividades preferidas por la persona.
- Incapacidad de experimentar sensaciones/emociones positivas.
- Disminución de la líbido/deseo sexual.
- Sentimientos de pesimismo y desesperanza.
- Pérdida de la reactividad emocional a los acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras.
- Cambios significativos en los patrones de sueño,bien por un descenso o un aumento significativo,sin justificación aparente
- Irritabilidad mayor de la habitual.
- Dolor u otras sensaciones corporales negativas no atribuibles a algún trastorno físico.
- Empeoramiento matutino del estado de ánimo depresivo.
- Cambios en los hábitos de alimentación,bien por un aumento o un descenso significativo.
- Dificultades manifiestas de concentración,memoria y en los procesos de toma de decisiones.
- Resentimiento y frustración injustificada.
- Sensaciones de cansancio y agotamiento físico.
- Perspectiva sombría del futuro.
- Sentimientos de inferioridad e inadecuación.
- Descenso significativo de los niveles dicativo de los niveles de energía y vitalidad.
- Pérdida de autoconfianza y autoestima.
- Sentimiento de vacio interior y culpabilidad.
- Ideación suicida recurrente y/o intentos de suicido.
- Es importante destacar que en algunas ocasiones los episodios depresivos o maníacos pueden ir acompañados por síntomas de carácter psicótico como por ejemplo:
- Alucinaciones.Escuchar,ver o de alguna manera ‘percibir’ la presencia de determinados estímulos que no se hallan presentes.
- Ideas delirantes.Falsas creencias personales no susceptibles a la razón o a evidencia contradictoria y que no se derivan de condicionantes culturales.
La Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10),sobre este respecto afirma lo siguiente:
“El grado de aumento de la estimación de sí mismo y las ideas de grandeza pueden desembocar en ideas delirantes así como la irritabilidad y el recelo pueden dar paso a las ideas delirantes de persecución. En los casos graves pueden presentarse marcadas ideas delirantes de grandeza o religiosas referidas a la propia identidad o a una misión especial. La fuga de ideas y la logorrea pueden dar lugar a una falta de comprensibilidad del lenguaje.
La excitación y la actividad física intensas y mantenidas pueden dar lugar a agresiones o violencias.
El descuido de la alimentación, de la ingesta de líquidos y de la higiene personal pueden dar lugar a situaciones peligrosas de deshidratación y abandono.”
Quizás los episodios más incapacitantes,desconcertantes e incómodos para el individuo son aquellos que involucran síntomas característicos de la depresión y del episodio maníaco y que se pueden presentar durante el mismo día.Son los denominados episodios mixtos.El paciente se encuentra excitado y ansioso pero al mismo tiempo también se siente irritable y deprimido en lugar de sentirse ‘en la cima del mundo’.Síntomas de manía y depresión están presentes de forma simultánea.
De cara al diagnóstico de un episodio mixto,el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) ofrece los siguientes criterios básicos:
“A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio depresivo mayor -excepto en la duración- casi cada día durante al menos un período de una semana.
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
C. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia -p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento- ni a enfermedad médica -p. ej., hipertiroidismo-.”
Los episodios mixtos,en la realidad son más comunes de lo que se creía inicialmente,particularmente entre la gente más joven,siendo observados tasas de ocurrencia que oscilan entre un 5-70% según diversos estudios (McElroy y cols., 1992).Los episodios mixtos,donde la depresión es dominante sobre la manía y la hipomanía está siendo especialmente reconocida e investigada en la actualidad,a diferencia de lo que ocurría en el pasado (Akiskal, 1996). Nunca se insistirá lo suficiente en la necesidad urgente de un
diagnóstico temprano y eficaz de una enfermedad,por definición compleja y de difícil tratamiento,y con potenciales consecuencias letales para el individuo.
Según un estudio reciente,el trastorno bipolar es,en la mayoría de ocasiones,no diagnosticado o diagnosticado erróneamente durante un período de tiempo que,como media,alcanza los 8 años.Los pacientes no suelen buscar ayuda profesional durante una media de más de 10 años desde la aparición de los primeros síntomas y cerca del 60% de los pacientes no son tratados correctamente o tratados de otras dolencias distintas de las causantes de sus problemas.La inmensa mayoría de los pacientes con trastorno bipolar experimentan múltiples períodos de recaídas (Keller y cols.,1993).
El diagnóstico temprano y acertado,junto con la elección y aplicación del tratamiento psicoterapéutico y farmacólogico más adecuado,son la única medida viable y con ciertas garantías de éxito,para evitar algunas de las posibles
secuelas que arrastra esta enfermedad.
La siguiente cita,extraída de la obra de Goodwin y Jamison titulada ‘Manic Depressive illness’ ,ofrece una visión bastante ajustada a la realidad del
potencial letal característico de este tipo de trasto este tipo de trastornos:
“Los pacientes con una enfermedad maníaco-depresiva tienen mayores probabilidades de suicidarse que los individuos afectados de cualquier otra enfermedad psiquiatrica o médica.
La tasa de mortalidad es superior a la provocada por la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y por diversos tipos de cáncer.
Sin embargo,esta tasa de mortalidad es a menudo subestimada e ignorada,una tendencia que puede ser parcialmente atribuible a la creencia ampliamente difundida de que el suicidio es un acto que depende totalmente de la propia voluntad.”
-Goodwin and Jamison, Manic Depressive Illness, p. 227-
Las siguientes cifras,extraídas de estudios recientes al respecto,parecen corroborar la idea expresada anteriormente:
- Sobre un 1% de la población mundial se estima que padece este tipo de trastorno, abarcando desde sus formas más leves hasta las extremas. Estadísticamente hombres y mujeres estan igualmente representados.
- -Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes con trastorno bipolar tratan de quitarse la vida.Este porcentaje de intentos de suicidio es 30 veces superior al registrado entre la población general.
- -El riesgo de suicidio es significativamente mayor en los estadios iniciales del trastorno,en comparación al desarrollo posterior de la enf desarrollo posterior de la enfermedad.
- -La tasa de mortalidad entre los pacientes maníaco-depresivos no tratados adecuadamente es superior a la de la mayor parte de las enfermedades cardiovasculares y a muchos tipos de cáncer.
- -Estudios recientes efectuados entre los afectados por el trastornos bipolar indican la ocurrencia de,al menos,un episodio de intento de suicidio en un porcentaje que oscila entre el 25 y el 50% de los casos.
- -1 de cada 5 personas afectadas por el trastorno maníaco-depresivo morirán por causa del suicidio.
- -El porcentaje de éxito alcanzado en el tratamiento del trastorno maníaco-depresivo,en el alivio de los síntomas básicos,alcanza la cifra del 80%.
- -Se estima que entre todas la personas que intentan suicidarse,2/3 de los mismos han experimentado as han experimentado algún tipo de episodio depresivo o maníaco-depresivo.
Es importante destacar que mas del 50% de los pacientes con trastorno bipolar abusan del
alcohol u otro tipo de
sustancias durante su enfermedad.Existe una evidencia bien conocida de la relación entre el consumo,por ejemplo,de cocaína y la presencia de un trastorno bipolar subyacente.El alcohol y el abuso de sustancias son a menudo circunstancias enmascaradoras de esta realidad y que añaden,si cabe,mayor complejidad al problema (Akiskal,1996).
Por otra parte,entre las consecuencias negativas derivadas de la enfermedad se encuentran aquellas más directamente relacionadas con la vida familiar y social del individuo.El trastorno bipolar añade una cantidad impresionante,a menudo insoportable,de tensión y exigencia en la
relaciones interpersonales.Se calcula,de acuerdo con el reciente estudio de la NDMDA,que entre el 57% y el 73% de los pacientes diagnosticados de trastorno bipolar estan divorciados o han pasado por crisis de pareja significativas (Lish y cols.,1994).
Destacar un último aspecto con respecto a las consecuencias que se derivan de un trastorno maníaco depresivo cuando no es convenientemente diagnosticado y tratado.El trastorno bipolar puede ser a menudo enmascarado por otros
trastornos psiquiátricos como los trastornos de conducta,la hiperactividad ,el abuso de alcohol,drogas y otras sustancias,síntomas psicóticos,rasgos obsesivos,ataques de pánico, personalidad borderline o trastorno por estrés post-traumático.Condiciones que añaden dificultad en el diagnostico diferencial del mismo y en el posterior diseño de las estrategias de intervención más adecuadas en cada caso (Regier y cols.,1990).
Sin negar la evidente complejidad en el tratamiento de este tipo de trastornos,no me gustaría terminar este artículo sin ofrecer,al menos,un
mensaje de esperanza para este tipo de pacientes.La mayor parte de las personas que sufren un trastorno bipolar,incluso en sus manifestaciones más extremas,son susceptibles de lograr sustanciales y significativas mejoras en la estabilización de sus estados de ánimo y en los síntomas derivados,siempre y cuando sean diagnosticados de manera adecuada y reciban el tratamiento profesional especializado.
Las investigaciones más recientes sugieren la combinación de estrategias de carácter psicofarmacólogico (administración de litio junto a algunas drogas antipsicóticas,anticonvulsivas y ansiolíticas) y psicosocial (psicoterapia cognitivo-conductual,psicoeducación y terapia familiar/pareja complementaria),mantenidas durante períodos prolongados de tiempo por el especial carácter recurrente de la enfermedad,como la
estrategia terapéutica más eficaz y con mayores probabilidades de éxito para lograr la recuperación del paciente aquejado por el trastorno maníaco-depresivo o trastorno bipolar (Huxley y cols.,2000 ; Sachs y cols.,2000 ; Sachs y Thase,2000).
http://www.psicologia-online.com/colaboradores/dpuchol/
