Lineamientos para el manejo de la Transferencia en la Psicoterapia de Expresión: Kernberg

Debido a que la interpretación de la transferencia juega una parte tan vital en la psicoterapia de expresión con pacientes límite, he reservado la descripción de la estrategia y tácticas.
1. La transferencia predominante negativa de estos pacientes deberá ser elaborada sistemáticamente solo en el aquí-y-ahora, sin intentar lograr reconstrucciones genéticas plenas.  Los pacientes límite confunden transferencia y realidad y no logran diferenciar al terapeuta del objeto de la transferencia.
2. Las constelaciones defensivas típicas deberán interpretarse al entrar en la transferencia, pues su interpretación refuerza el yo del paciente y trae un cambio estructural intrapsíquico, lo que contribuye a resolver la organización límite de la personalidad. Las defensas primitivas del yo no refuerzan el yo del paciente, ¡lo debilitan! Su interpretación sistemática tiene po lo tanto poderosos efectos de "apoyo".
3. Deberán establecerse límites para bloquear el "acting out" de la transferencia, con tanta estructuración de la vida del paciente fuera de las sesiones como sea necesario para proteger la neutralidad del terapeuta. Aunque las intervenciones en la vida externa del paciente pueden necesitarse algunas veces, la neutralidad técnica del terapeuta es esencial para el tratamiento.
4. Los aspectos modulados de la transferencia positiva, determinada menos primitivamente, no debería interpretarse. Respetar estos aspectos de la transferencia propicia el desarrollo gradual de la alianza terapéutica. Con pacientes límite la atención de la interpretación deberá ser sobre las idealizaciones primitivas, fuertemente exageradas, que reflejan la escisión de las relaciones objetales "completamente buenas" y "completamente malas". Deben interpretarse sistemáticamente como parte del esfuerzo por trabajar las defensas primitivas. La transferencia negativa deberá interpretarse tan completamente como sea posible. Este es el vehículo principal para reforzar en forma indirecta la alianza terapéutica en tanto se trata directamente los conflictos primitivos sobre la agresión e intolerancia de la ambivalencia característicos de los pacientes límite.
5. Las interpretaciones deberán formularse de manera que las distorsiones del paciente sobre las intervenciones del terapeuta y sobre la realidad actual, en especial las percepciones distorsionadas del momento, puedan clarificarse sistemáicamente. En otras palabras, el uso mágico por parte del paciente de las interpretaciones del terapeuta requiere interpretarse. Por ejemplo, la tendencia del paciente a escuchar la "cantidad" de comunicación verbal del terapeuta más que prestar atención a su contenido deberá interpretarse consistentemente. También, es indispensable que las interpretaciones se basen en un marco de realidad compartida por paciente y terapeuta: no puede haber interpretación de motivaciones inconscientes antes de que el paciente pueda estar de acuerdo con el terapeuta sobre cual es la realidad en su interacción. ¡Solo pueden interpretarse las distorsiones engodistónicas de la realidad!
La estrategia de interpretar la transferencia en pacientes límite puede concebirse con tres pasos consecutivos, representando, en esencia, la secuencia implicada en trabjar las transferencias primitivas y su transformación en avazadas o neuróticas. Las transferencias primitivas expresan relaciones de objeto parciales: o sea, unidades de aspecto "escindidos" del concepto del sí mismo en relación con aspecto "escindidos" de representaciones objetales en el contexto de un lazo afectivo primitivo de las representaciones objetales y del sí mismo...
En una relación de transferencia emocionalmente significativa, aunque muy distorsionada y fantástica. En la práctica, el terapeuta usa sus propias fantasías, intuición y conocimiento previo del paciente para construir una interacción humana básica -aunque parezca rara, bizarra o no realista- que aproxima en forma óptima la fantasía central organizadora activada en la situación terapéutica actual.
Como un segundo paso, el terapeuta evalúa esta relación objetal predominante que cristaliza en la transferencia en términos de la representación del sí mismo y representación objetal involucradas y clarifica el afecto en la correspondiente interacción del sí mismo y del objeto.
Como un tercer paso, la relación objetal parcial particular activada en la transferencia tiene que integrarse con otras relaciones objetale parciales, reflejando otras relaciones objetales parciales relacionadas y contradictorias, disociadas defensivamente, hasta que el sí mismo real del paciente y su concepción interna de los objetos puedan integrarse y consolidarse.
La integración de las representaciones objetales y del sí mismo y así del uninverso total de relaciones objetales internalizadas, es un objetivo estratégico principal en el tratamiento de pacientes con organización límite de la personalidad. La integración de los afectos del paciente con sus relaciones fantasiosas o reales con los objetos significantes es otro aspecto de este trabajo. La disposición de afecto del paciente refleja la investidura libidinal o agresiva de ciertas relaciones objetales internalizadas, y la integración de estados afectivos escindidos, fragmentados es un corolario de la integración de relaciones objetales internalizadas escindidas, fragmentadas...
En este punto, el paciente límite puede ser ayudado a llegra a conformarse con el pasado en forma más realista, en el contexto de transformaciones profundas en su relación con el terapeuta y con los demás significantes en su vida actual.

Otto Kernberg: "Trastornos Graves de la Personalidad. Estrategias Terapéuticas". Manual Moderno, 1987, México D.F. Pp.: 91-93

http://es.wikipedia.org/wiki/Trastorno_l%C3%ADmite_de_la_personalidad

Instrumentos de la Psicoterapia Expresiva para el Trastorno Borderline

http://www.aperturas.org/autores.php?a=Kernberg-Otto

El texto que comparto con ustedes a continuación está extraído del libro de Otto Kernberg: "Trastornos Graves de Personalidad. Estrategias terapéuticas". Manual Moderno.1987. Mexico D.F.

Interpretación
La interpretación es una herramienta técnica fundamental en la psicoterapia psicoanalítica con pacientes límite. De hecho, para proteger la neutralidad técnica tanto como sea posible, prácticamente se contraindican aquí la sugestión y la manipulación. Se hace una excepción cuando el potencial de un grave "acting-out" requiere estructurar la vida externa del paciente y usar un enfoque de equipo, lo que implica establecer límites y otras intervenciones en el campo social.
Tal estructuración social y los esfuerzos de intervención deberán considerarse parámetros de técnica, a ser interpretados tan pronto y en forma tan comprensiva como sea posible de modo que puedan gradualmente ser disueltos.
Algunos han cuestionado si los pacietnes con enfermedad psicológica grave y debilidad del yo pueden responder a la interpretación. ¿Aceptan estos pacientes las interpretaciones por su significado real o por sus signifcados mágicos, transferenciales? La evidencia empírica indica que estos pacientes, son capaces en verdad de comprender e integrar los comentarios interpretativos del terapeuta, particularmente si sus distorsiones de estas interpretaciones se examinan y, a su vez, se interpretan. En otras palabras, la dificultad del paciente para integrar las comunicaciones verbales es en sí un producto de operaciones defensivas primitivas, y esta dificultad puede interpretarse, particularmente al activarse las operaciones defensivas en las reacciones del paciente a las interpretaciones del terapeuta.
Sin embargo, como un resultado del mismo hecho de que las interpretaciones del paciente de las del terapeuta deban explorarse por completo, toma precedencia la clarificación sobre la interpretación. Esta demanda técnica crea diferencias cuantitativas entre la psicoterapia de expresión y el psicoanálisis.

Conservación de la Neutralidad Técnica
Esta es una herramienta técnica esencial, un prerrequisito indispensable para el trabajo interpretativo. La neutralidad técnica de ningún modo excluye la empatía. En ocasiones la agresión regresiva del paciente en la transferencia despierta reacciones contraagresivas en el terapeuta. En tales circunstancias, la neutralidad técnica depende de la capacidad emocional del terapeuta para mantener una actitud empática o acción de "sostén" (Winnicott) y de su capacidad cognoscitiva para integrar o "contener" (Bion) las transferencias expresadas en forma fragmentaria.
La neutralidad técnica significa conservar una distancia equitativa de las fuerzas que determinan los conflictos intrapsíquicos del paciente, no una falta de calidez o empatía...
La empatía terapéutica, por lo tanto, trasciende lo implicado en las interacciones humanas ordinarias. También incluye la integración del terapeuta, a un nivel cognoscitivo y uno emocional, de lo que está activamente disociado o escindido en los pacientes límite.
Sin embargo, el potencial del paciente para un "acting-out" grave, el desarrollo de situaciones que amenazan la vida o el tratamiento, o ambos, puede requerir estructuración, no solo de la vida del paciente, sino de las sesiones mismas de psicoterapia. La neutralidad técnica está entonces interferida en forma constante, amenazada, o limitada, y una buena parte de los esfuerzos del terapeuta tendrán que concentrarse en volver a ella repetidamente. De nuevo, esta reducción en la neutralidad técnica representa una diferencia cuantitativa respecto del psicoanálisis propio.
La desviación del terapeuta de la neutralidad técnica en la forma de una conducta directiva puede ser de tal intensidad, duración, o ambas, que la neutralidad técnica no pueda lograrse o recuperarse. Se han establecido modificaciones, en vez de parámetros. En circunstancias óptimas, la interpretación gradual de desviaciones temporales de la neutralidad técnica permite una reversión a una postura neutral, lo que maximiza la posibilidad de interpretación de la transferencia y la resolución de transferencias primitivas.

Análisis de la transferencia
Como se mencionó, la interpretación de la transferencia está limitada en la psicoterapia de expresión y se codetermina por una atención constante en la realidad inmediata de la vida del paciente y las metas últimas del tratamiento. También, porque la interpretación de la transferencia primitiva lleva en forma gradual a la integración de las relaciones objetales parciales en relaciones objetales totales y, del mismo modo, a una transformacción de una transferencia primitva a una avenzada o neurótica, cambios relativamente repentinos tienen lugar en la transferencia del paciente límite. Al principio en forma no frecuente y luego con mayor frecuencia a lo largo del tratamiento, aparecen transferencias más neuróticas o avanzadas, que reflejan desarrollos más realistas de la infancia. El cambio de las fases de transferencia a través del tratamiento da una intemporalidad total a las reconstrucciones genéticas e interfiere con su ubicación histórica. La transferencia debe por tanto interpretarse en una forma intemporal de "como si" por períodos extensos -razón adicional para considerar la interpretación de la transferencia en estos casos como menos que sistemética, y por lo tanto diferente de aquélla en la situación normal psicoanalítica.
Sin embargo, la interpretación de constelaciones defensivas bajo estas condiciones es sistemática. En contraste con la psicoterapia exploratoria con pacientes de mejor funcionamiento, donde ciertas defensas pueden interpretarse selectivamente y otras no tocarse, en la psicopatología grave es crucial la interpretación sistemática de las defensas para mejorar el funcionamiento del yo y transformar y resolver las transferencias primitivas. La interpretación de la constelación de operaciones defensivas primitivas que se centran en la escisión debería ser por lo tanto tan consistente como sea posible, dada su predominancia en la transferencia del paciente y en sus relaciones extraterapéuticas.