El perfeccionismo

Llevado al extremo esta patología, que podíamos asimilarla al espectro obsesivo, conlleva mucho sufrimiento. Imagínense una casa en la que todo tiene que estar limpio a todas horas, perfecto e inmaculado. Que las actividades de ocio se convierten en competiciones, ya sea baile, deporte, cocina, manualidades, escritura, pintura, etc.
La vida se convierte en algo mecánico, sin vida, algo gris, rutinario, sin espontaneidad. Sólo se vive para la compulsión. Esto es algo que requiere en muchos casos tratamiento farmacológico para aliviar la depresión que subyace a estos cuadros que acaban estructurándose con un fondo de melancolía.
Los síntomas son diversos, desde depresión, ansiedad, insomnio, trastornos obsesivo compulsivos hasta otras formas en las que la vida pasa a un segundo plano y el objetivo es el ritual, ya sea cognitivo o conductual.
El trabajo de la psicoterapia es muy interesante, largo pero esperanzador.
La situación se complica cuando la persona tiene también una personalidad anancástica, esto es, obsesiva compulsiva. En ese tipo de situaciones la vida es un marathon donde realizar actividades bien sean de trabajo o de ocio de manera perfecta, ilusión qu enunca se cumple y que lleva a la ansiedad, esto revierte en depresión y así se cierra el bucle. Problemas asociados como decía son los propios de la descompensación del estado de ánimo. La persona medicada con antidepresivos siente que tiene más energía, más fuerza, sin embargo la tristeza y la apatía le sigue molestando. No lleva una vida fértil. Se trata de construir otra manera de vivir dentro de las posibilidades. Para reconstruir los esquemas cognitivos tan férreos que estas personas tienen, que forman parte de una "toma a tierra" para dar sentido al caos interno. No confío demasiado en los tratamientos conductuales pero si en los cognitivos y psicodinámicos. El trabajar con una persona con la vida tan "encasillada" requiere construir una atmósfera de confianza especial, porque su discurso es practicamente irreductible, está fundamentado en razones, argumentos y racionalizaciones de peso. Por tanto el diálogo socrático es una buena herramienta que hay que combinar con la psicoterapia dinámica.
Les voy a bosquejar un caso clínico. Una pareja, que ahora se encuentran deprimidos. Con una vida volcada al trabajo y sin apenas tiempo para salir a cenar o realizar otras actividades. Ella toma antidepresivos con inductor del sueño y eso le ha ayudado las dos primeras semanas ha reengancharse a la actividad profesional, antes quería abandonarlo todo. Él está sosteniendo la situación pero se encuentran agotados y sin fuentes de motivación, con una vida muy rutinaria, estandarizada y casi diría gris.
Este aburrimiento les ha sumido en un hastío vital y han perdido el sentido de la existencia, el propósito de la vida, el ser felices. De forma que su leit motiv es su negocio. Ahora están realizando cambios en el negocio pero la paciente tiene que supervisar todo lo que pasa en el negocio llegando a trabajar muchísimas horas al día y trabajando también muchos fines de semana en un trabajo muy exigente.
La cuestión es mucho más difícil de lo que se puede desprender de estas breves líneas, tendríamos que comprender la biografía de la paciente, que vivió una situación francamente difícil a lo largo de su infancia y adolescencia y la relación que mantienen en la pareja en la que comparten absolutamente todo. Afortunadamente eso es un bastión que les permite mantenerse firmes y retroalimentarse.
La paciente no acude a consulta porque considere que tiene un problema en su forma de ser, algo habitual, sino porque está en crisis, deprimida, ansiosa y harta del trabajo. Tras unos días de descanso regresa al trabajo.
El trabajo es su vida, pero no hay vida más allá del trabajo. La hiperresponsabilidad de esta persona le hace sobrecargarse de trabajo y agotarse, así como cerrar puertas a otras actividades. Debo decir que son dos personas muy colaboradoras y con las que aún queda recorrido por delante.

Trastorno Anancástico o Personalidad Obsesiva-Compulsiva

Primero hay que diferenciar este trastorno de personalidad del TOC o trastorno obsesivo compulsivo. El segundo está tipificado como un trastorno de ansiedad pero podría tener entidad propia sin lugar a dudas. Veremos que pasa con el DSM-V.
La personalidad obsesivo-compulsiva se llamaba antes neurosis obsesiva, algunos nostálgicos mantienen la nomenclatura. Esta patología se relaciona con dificultades en la expresión de emociones, en llevar una vida ordenada, en ser meticulosos, pulcros y exactos en todo cuanto hacen, son personas que necesitan controlar todas las variables de sus vidas, no toleran dejar nada al azar, necesitan reaseguramiento. Son por tanto inseguros y buscan en el control externo el caos que existe dentro de su mundo interno. Son personas muy valiosas para emprender trabajos que requieran esfuerzos hercúleos y precisión, también para trabajos rutinarios. Son muy trabajadores, dedicados y precisos, en todo caso pueden invertir demasiado tiempo en tareas que otro resolvería antes. Son emocionalmente poco expresivos, no expresan sus sentimientos, expresan ansiedad y sus síntomas suelen ir en ese espectro de ansiedad-depresión.
.Es una afección en la cual una persona está preocupada por las reglas, el orden y el control.

Causas, incidencia y factores de riesgo
El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva tiende a darse en familias, así que los genes pueden estar involucrados y el patrón familiar. La niñez y el medio ambiente de la persona también pueden jugar su papel.

Esta enfermedad puede afectar tanto a hombres como a mujeres, pero se presenta con más frecuencia en los hombres.

Síntomas
El trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva (TPOC) tiene algunos de los mismos síntomas del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). Sin embargo, las personas con trastorno obsesivo-compulsivo tienen pensamientos indeseables, mientras que las personas con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva creen que sus pensamientos son correctos.

Las personas que tienen tanto el trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva como el trastorno obsesivo-compulsivo tienden a ser altamente exitosos y experimentan un sentido de urgencia respecto a sus acciones. Pueden llegar a estar muy molestos si otras personas interfieren con sus rutinas rígidas, pero tal vez no sean capaces de expresar su ira directamente. En lugar de esto, las personas con trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva experimentan sentimientos que ellos consideran más apropiados, como la ansiedad o la frustración.

Una persona con este trastorno de personalidad tiene síntomas de perfeccionismo que generalmente comienzan a principios de la edad adulta. Dicho perfeccionismo puede interferir con la capacidad de la persona para completar tareas, debido a que sus estándares son muy rígidos.

Las personas con este trastorno se pueden aislar emocionalmente cuando no son capaces de controlar una situación. Esto puede interferir con su capacidad para resolver problemas y formar relaciones interpersonales estrechas.

Algunos de los otros signos del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva son, entre otros:

•Excesiva devoción por el trabajo
•Incapacidad para deshacerse de cosas, incluso si el objeto carece de valor
•Inflexibilidad
•Falta de generosidad
•Negativa a permitir que otras personas hagan las cosas
•Falta de deseo por mostrar afecto
•Preocupación por los detalles, reglas y listas

A continuación les pongo la opinión de una colega psicoanalista:

Para el psicoanálisis, un síntoma es una manera de procesar un deseo intolerable para el sujeto. Un síntoma es una solución. Y esto no es mejor ni peor, es una manera, aunque también hay otras que producen resultados diferentes. En muchas ocasiones, los síntomas ayudan a los pacientes a llegar a la consulta de un psicoanalista, de un médico.

La principal diferencia entre ambas disciplinas es que el psicoanálisis piensa la salud como una producción, mientras que la medicina utiliza la enfermedad, sus síntomas, como método de estudio, para desarrollar un diagnóstico y su tratamiento.

Los síntomas, para la medicina, son fenómenos que revelan una enfermedad; el psicoanálisis estudia los síntomas como soluciones a una situación no tolerada por ese sujeto concreto.

La proliferación de síntomas es tan amplia, que el psicoanálisis no los lee como indicativos de un diagnóstico, sino más bien como una elaboración, estudiada y compleja, de lo que está en juego en ese paciente. Por eso, diagnóstico y tratamiento son simultáneos. Dicha elaboración resulta desconocida para el sujeto, que no sabe nada de ella, ya que, además de la conciencia, en el aparato psíquico conviven otras instancias: preconsciente e inconsciente; yo, ello y superyó. Así, la multiplicidad de relaciones intrasistémicas e intersistémicas, dan lugar a sujetos diferentes.

En psicoanálisis, no hay nada antes de la interpretación psicoanalítica, la cual se produce bajo el pacto analítico, y solamente en ese contexto.

En 1896, Freud enuncia que en la etiología de la neurosis obsesiva, igual que en la histeria, existe un componente sexual infantil que actúa como motor, como deseo. Hablamos de un deseo sexual infantil reprimido.

La diferencia entre ambas patologías es que, en la neurosis obsesiva, el componente sexual es vivido con placer, el sujeto goza de esta experiencia de manera tal, que toda su vida buscará la repetición, siendo imposible su realización. En cambio, para la histeria dicha experiencia es displacentera. En ambos casos hablamos de una experiencia vivida fantasmáticamente frente a la constitución de su propia sexualidad.

La culpabilidad y los reproches, en la neurosis obsesiva, están muy presentes. El sujeto se culpa por haber gozado y debe castigarse; el componente de satisfacción pulsional, queda inconsciente, por medio de la represión. El obsesivo se siente culpable de algo que desconoce, culpable de algo que no cometió. Este es el conflicto principal de la neurosis obsesiva.

La mayoría de los síntomas, en la neurosis obsesiva, son reproches transformados, que retornan de la represión y que se refieren a una situación sexual de la niñez ejecutada con placer.

Es muy importante discriminar que la neurosis obsesiva, junto a la histeria y la fobia (es decir, las neurosis de transferencia), nos hablan de un conflicto frente la sexualidad infantil, mientras que la neurastenia, la neurosis de angustia y la hipocondría (las llamadas neurosis actuales), se fundamentan en un conflicto frente a la sexualidad actual.

Los síntomas, tan abundantes en la neurosis obsesiva, se agrupan por su tendencia. Por un lado, están las prohibiciones, medidas preventivas y penitencias y, por otro, satisfacciones sustitutivas disfrazadas simbólicamente. Aunque el verdadero triunfo de la formación de síntomas ocurre cuando ambas tendencias se unen, cuando las prohibiciones, las medidas preventivas o las penitencias proporcionan una satisfacción al sujeto.

En los casos más graves se manifiesta, en los síntomas, la ambivalencia afectiva, apareciendo al lado de una significación afectiva, su contrario. Recordemos el caso de Freud en el que el sujeto mostraba dicha ambivalencia poniendo una piedra en el camino por donde iba a pasar el carruaje de su amada y, posteriormente, quitándola.

El neurótico obsesivo emprende, en sus síntomas, una defensa contra las exigencias libidinosas del complejo de Edipo. Una vez constituida la organización libidinal, alcanzada la fase genital de la libido, se produce una regresión a la fase sádico anal, que marcará un predominio del erotismo anal en el obsesivo.

El periodo de latencia asegura, en la constitución sexual infantil de cualquier sujeto, la disolución del complejo de Edipo, la creación del superyó y la formación de los límites éticos en el yo. En el neurótico obsesivo, este periodo conlleva la regresión de la libido, la constitución de un superyó muy severo que otorga al yo sus límites éticos, obedeciendo a la severidad del superyó. Es por esto por lo que desarrolla formaciones reactivas en forma de hipermoralidad, compasión y limpieza excesivas.

En el periodo de latencia, igual que en cualquier otro periodo, el proceso es el mismo para un sujeto sano que para un sujeto enfermo, pero este último da un paso más, o bien, exagera en cualquier dirección su desarrollo.

Por eso, el miedo a la castración del neurótico obsesivo, por la amenaza de castración, queda amplificado. En la neurosis obsesiva es alcanzada la satisfacción en el síntoma, en forma de actos obsesivos, por ejemplo, se mete y se saca cuarenta veces el calcetín como metáfora de la masturbación.

La pubertad anuda el proceso de la enfermedad en la neurosis obsesiva, donde se despiertan los impulsos agresivos de la fase sádico anal, fase conquistada por la regresión de la libido y se unen, dichos impulsos, con los nuevos impulsos libidinosos que surgen en la constitución de la sexualidad adulta y que siguen los caminos trazados por la regresión, produciendo tendencias agresivas y destructoras. La regresión motiva, en este caso, que tanto las fuerzas defensivas como las fuerzas que deben rechazarse, se hagan más intolerables agudizando el conflicto de la neurosis.
La represión, en el obsesivo, es llevada a cabo despojando a la representación del afecto concomitante pero, a diferencia que en la histeria, la representación no queda olvidada, aunque sí desligada totalmente del afecto que, a su vez, se mantiene desplazado, es decir, va de representación en representación constantemente, produciendo las ideas o representaciones obsesivas. Mientras, la representación, queda desafectivizada para el sujeto, aparece como un recuerdo consciente para él, pero no tiene ningún sentido, ningún valor.

Ante la represión, el superyó sabe más del ello que el yo, por eso le expresa al yo sus impulsos agresivos y, aunque el yo se cree inocente, también experimenta un sentimiento de culpabilidad, sintiendo una responsabilidad que no puede explicarse. Las exigencias del superyó impulsan al yo a buscar la satisfacción en los síntomas.

Una de las características fundamentales de la neurosis obsesiva es la erotización del pensamiento por la sobrecarga psíquica a la que se enfrenta el yo, en relación a las exigencias impuestas por el superyó, la realidad y la conciencia. El yo, desde una posición obsesiva, desarrolla técnicas que favorecen la creación de síntomas: como deshacer lo sucedido y el aislamiento.

En la primera, vemos manifestada la ambivalencia amor-odio: deshace lo hecho como si el primer acto no hubiera sucedido, aunque también ha sucedido, ama exageradamente algo que odió previamente en su pensamiento. Acto, además, que se repite incesantemente, es la compulsión a la repetición, que nos muestra el obsesivo.

Con respecto al aislamiento, diré que el sujeto, después de algo desagradable (un suceso, un pensamiento, por ejemplo), produce una pausa en la que nada debe suceder. Ya he mencionado que la representación, tras la represión, no es olvidada, pero al quedar despojada de afecto, queda aislada de la cadena de asociaciones, interrumpiendo la coherencia mental.

Este camino de la neurosis obsesiva perturba, entre otras cosas, el trabajo, debido a una continua distracción y a la pérdida de tiempo de las incesantes interrupción y repeticiones.

El aislamiento representa, para la neurosis obsesiva, uno de sus mandamientos más importantes: el tabú del contacto. Si comparamos este proceso con el de los enfermos infecciosos dentro de un hospital, vemos una clara similitud, ya que estos son aislados para evitar el contagio con el resto de los pacientes. Esto mismo sucede en la neurosis obsesiva, pero a nivel de las asociaciones y conexiones del pensamiento.

El tocar, el contacto, el contagio, constituyen el fin más próximo de la carga de objeto, que puede ser agresiva o amorosa. En la neurosis obsesiva se escenifica un conflicto entre la libido del yo y la libido objetal. Además, la neurosis obsesiva persigue, en un principio, el contacto erótico y, luego, después de la regresión, persigue el contacto disfrazado de agresión. A través del aislamiento, suprime por completo la posibilidad de contacto. En este síntoma, se ve claramente que el obsesivo evita, en realidad, ser un mortal entre otros mortales.

Antes de terminar, me gustaría relacionar la formación de síntomas en general, y en particular en la neurosis obsesiva, con el desarrollo de angustia, y para ello lo más importante es señalar que la formación de síntomas es para eludir la angustia.

Si referimos el desarrollo de angustia a una situación peligrosa real, los síntomas son creados para librar al yo de tal situación. La situación peligrosa contra la cual se defiende el yo, por medio del síntoma, es el propio deseo.

En la fobia y en la neurosis obsesiva vemos cómo, tanto uno como otro, van desarrollando síntomas para no sentir angustia, es decir, que si impedimos que el obsesivo lleve a cabo sus rituales o sus abluciones o cualquiera de sus síntomas, entra automáticamente en angustia. En el fóbico, observamos cómo va cercenando su vida, para evitar el horror que le produce sentir angustia.

Por otro lado, agregar que la angustia en necesaria para el desarrollo y la evolución del sujeto, pero la angustia entendida como camino hacia el deseo. Cuando se siente en el cuerpo y, por tanto, se evita, hablamos de angustia neurótica.

Para concluir este recorrido por la neurosis obsesiva y sus síntomas, diré que el neurótico obsesivo no tolera las diferencias propuestas por la sexualidad, por eso, se encarcela allí donde ni es hombre ni es mujer, huyendo de todo aquello que le recuerde su mortalidad. Para ello, desarrolla síntomas tremendamente floridos que logren satisfacer su deseo, imposible, de inmortalidad.

Para terminar, un aforismo de Menassa:

La muerte no existe, ella también es una construcción de nuestros deseos. Miguel Oscar Menassa. De su libro Aforismos y decires 1958-2008.

Magdalena Salamanca. Psicoanalista

Comorbilidad del TOC

Como sucede con los otros trastornos de ansiedad, el TOC presenta altas tasas de comorbilidad. Aunque hay ciertas discrepancias entre los estudios, el hallazgo más consistente baraja que entre un tercio y la mitad de los pacientes con TOC tienen un trastorno asociado. Los trastornos de ansiedad comórbidos solían preceder al TOC, mientras que la depresión tendía a aparecer tras el trastorno obsesivo.

Comorbilidad con trastornos del estado de ánimo.
La coocurrencia de un episodio depresivo mayor o de distimia en pacientes con TOC es francamente alta, situándose en un rango entre el 30% y el 50%. En los muchos casos en que coexisten en el tiempo ambos trastornos, el problema principal consiste en dirimir cuál es el primario. La mayoría de autores señalan que lo más habitual es que la depresión sea secundaria al TOC.

Con otros trastornos de ansiedad.
La fobia social es el más frecuente, seguida de las fobias específicas. Los resultados son menos concluyentes respecto al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad generalizada.

Con trastornos psicóticos.
Existen evidencias de que sólo un pequeño porcentaje de pacientes obsesivos presentan síntomas psicóticos. Y existen pocas evidencias que sugieran una especial relación entre ambos, destacando que es extremadamente raro que se de una evolución del TOC hacia la esquizofrenia.

Con trastornos de personalidad.
Las tasas de comorbilidad del TOC con estos trastornos oscila entre el 50 y el 65% según los estudios de Summerfeldt, Huta y Swinson (1998). La mayoría de las investigaciones encuentran que gran parte de los pacientes con TOC presentan algún trastorno de personalidad asociado, pero lo más frecuente son el dependiente, el evitador y el histriónico.
Sin embargo otros estudios encuentran que el patrón característico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad está relacionado con el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la eficiencia se asocia con frecuencia al TOC. De hecho hay estudios en los que controlando las variables de estado de ánimo y la ansiedad se producía una asociación significativa del TOC con rasgos obsesivo-compulsivos y pasivo-agresivos de la personalidad. Es posible, por un lado, que los rasgos de personalidad de este tipo estén estrechamente vinculados a algunas clases de manifestación clínica del TOC más que a otros ciertos aspectos de la personalidad obsesiva. Por ejemplo, el perfeccionismo, rasgo característico del trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, suele ser habitual en personas con TOC en comparación con sujetos control.