Organización Límite de Personalidad. Otto F. Kernberg.
En la clasificación psiquiátrica del DSM-IV-TR se recogen diez trastornos de personalidad en tres secciones: raros, excéntricos (esquizoide, esquizotípico y paranoide); dramáticos, inestables (límite, histriónico, narcisista y antisocial); ansiosos, temerosos (evitativo, obsesivo-compulsivo, dependiente).
Esta clasificación es descriptiva, por así decir, se basa en signos y síntomas, también en la psicobiografía, la historia personal y relacional del individuo.
Otto F. Kernberg, psiquiatra y psicoanalista de primera línea, autor de textos clínicos valiosos como Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico (1975), Paidós. La Teoría de las Relaciones Objetales y el Psicoanálisis Clínico (1976), Paidós. Trastornos Graves de Personalidad (1984), Manual Moderno. Nacido en Viena en 1928, Miembro de la American Psychiatric Association y ExPresidente de la Internacional Psychoanalytical Association.
Sus contribuciones son paralelas a las de Heinz Kohut y Donald W. Winnicott, teniendo como foco de su trabajo teórico y técnico la organización límite (borderline).
Su trabajo ha dejado una manera de leer la clínica de pacientes con trastornos del carácter francamente rica y útil. Además del análisis fenomenológico añade el “análisis estructural”. Este autor tiene una forma muy peculiar de entender la psicopatología borderline, incluye en este espectro trastornos de personalidad como el esquizoide, el paranoide y el narcisista que en el DSM estarían diferenciados. Para él existe una organización límite de base con estructuras distintivas.
Características Estructurales de la Organización Límite de la Personalidad.
· Síntomas descriptivos:
1. Ansiedad: los pacientes límite presentan ansiedad crónica, difusa y libre y flotante.
2. Neurosis polisintomáticas: fobias, síntomas obsesivo-compulsivos, síntomas de conversión, reacciones disociativas, hipocondriasis, tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: pacientes que presentan una desviación sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas.
4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”:
a. Personalidad Paranoide.
b. Personalidad Esquizoide.
c. Personalidad Hipomaníaca y Ciclotímica.
5. Neurosis y adicciones por impulso: Formas de patología grave del carácter en las que la erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistónica aparte de los episodios “empujados por el impulso”, pero es egosintónica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo.
6. Trastornos del Carácter de “menor nivel”: aquí incluye la patología grave del carácter típicamente representada por el caótico e impulsivo, en contraste con los tipos clásicos de reacción-formación de estructura del mismo y los caracteres más apacibles tipo “evitación”. Aquí incluiría la personalidad “como si” de H. Deutch y el “falso-self” de D.W.Winnicott.
· Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad.
Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. Un “trastorno del self” de Kohut y Winnicott.
Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones distorsionadas de los demás.
En la organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de las representaciones del sí mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (cierta delimitación entre el self y el otro). En las estructuras psicóticas, en contraste, está presente una falta de diferenciación entre las representaciones del sí mismo y de los objetos. Las estructuras neuróticas las imágenes del sí mismo (“buenas” y “malas”) pueden integrarse en conceptos comprensivos de los demás, en la organización límite dicha integración falla, y tanto las representaciones del sí mismo como de los objetos permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas del sí mismo y de los otros, múltiples y contradictorias. Él infiere que se debe a una agresión grave temprana activada en estos pacientes.
· Mecanismos de defensa primitivos:
En la organización neurótica hay un empleo de la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras psicóticas y límite emplean el mecanismo de la escisión.
- Escisión: Probablemente la manifestación más clara es la división de los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos”, con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptos sobre una persona en particular. Los cognitivistas han detectado este proceso como “pensamiento dicotómico”, en blanco y negro. Los intentos por clarificar, confrontar e interpretar estos aspectos contradictorios del sí mismo y de las representaciones objetales, activan el mecanismo de escisión en la interacción del aquí-y-ahora y reflejan sus funciones en relación a la prueba de realidad (aumento o disminución) y la rigidez de los rasgos del carácter que “fijan” la escisión en problemas estables.
- Idealización Primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentarse cualidad de “bondad” o “maldad”. La idealización primitiva crea imágenes no realistas, poderosas y completamente buenas; esto puede reflejarse en la interacción con el diagnóstico al tratarlo como una figura ideal, omnipotente, de quien el paciente depende en forma no realista.
- Formas tempranas de proyección, especialmente de identificación proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyección, caracterizados por la atribución al otro por parte del paciente de un impulso que él ha reprimido en sí mismo, las formas primitivas de proyección, particularmente la identificación proyectiva, se caracterizan por 1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre la otra persona, 2) temor a la otra persona bajo la influencia de este impulso proyectado y 3) necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo. La identificación proyectiva implica, por lo tanto, aspectos interpersonales, intrapsíquicos y de conducta.
- Negación: La negación en los pacientes límite se ejemplifica en forma típica con la negación de dos áreas de conciencia emocionalmente independientes; podríamos decir que la negación aquí sólo refuerza la escisión. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre sí mismo u otras personas, en un momento u otro, son opuestos por completo a los que él había tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora.
- Omnipotencia y devaluación: Tanto la omnipotencia como la devaluación son derivaciones de operaciones de escisión que afectan las representaciones del sí mismo y de los objetos y se representan en forma típica por la activación de estados del yo que reflejan un sí mismo grandioso, en relación con una representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante. Las personalidades narcisistas, un subgrupo especial de organización límite de la personalidad, presentan estas operaciones defensivas en forma impactante.
· Pruebas de realidad.
La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí-mismo del no-sí-mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar de manera realista el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias.
· Manifestaciones no específicas de debilitación del yo.
Las manifestaciones “no específicas” de debilitación del yo incluyen la ausencia de tolerancia a la ansiedad, de control de los impulsos y de canales de sublimación desarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos “específicos” de debilidad del yo: las consecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defensivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente puede tolerar una carga de tensión mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar síntomas aumentados o conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e interés: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente puede comprometerse con valores que van más allá de sus propio interés inmediato o más allá de la autopreservación.
· Falta de integración del superyó.
Un superyó relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los tipos neuróticos de organización de la personalidad. Las organizaciones límite y psicótica reflejan deterioro en la integración del superyó y se caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones primitivas de los objetos, sádicas e idealizadas. La integración del superyó puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa normal como un regulador principal. Las regulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves o los vaivenes depresivos del humor, representan una integración patológica del superyó en contraste con las funciones autocríticas moduladas y específicamente centradas del individuo normal, en términos de valores éticos.
La calidad de las relaciones objetales y del funcionamiento del superyó son probablemente los dos criterios pronósticos más importantes que se desprenden de un análisis estructural.
En la clasificación psiquiátrica del DSM-IV-TR se recogen diez trastornos de personalidad en tres secciones: raros, excéntricos (esquizoide, esquizotípico y paranoide); dramáticos, inestables (límite, histriónico, narcisista y antisocial); ansiosos, temerosos (evitativo, obsesivo-compulsivo, dependiente).
Esta clasificación es descriptiva, por así decir, se basa en signos y síntomas, también en la psicobiografía, la historia personal y relacional del individuo.
Otto F. Kernberg, psiquiatra y psicoanalista de primera línea, autor de textos clínicos valiosos como Desórdenes Fronterizos y Narcisismo Patológico (1975), Paidós. La Teoría de las Relaciones Objetales y el Psicoanálisis Clínico (1976), Paidós. Trastornos Graves de Personalidad (1984), Manual Moderno. Nacido en Viena en 1928, Miembro de la American Psychiatric Association y ExPresidente de la Internacional Psychoanalytical Association.
Sus contribuciones son paralelas a las de Heinz Kohut y Donald W. Winnicott, teniendo como foco de su trabajo teórico y técnico la organización límite (borderline).
Su trabajo ha dejado una manera de leer la clínica de pacientes con trastornos del carácter francamente rica y útil. Además del análisis fenomenológico añade el “análisis estructural”. Este autor tiene una forma muy peculiar de entender la psicopatología borderline, incluye en este espectro trastornos de personalidad como el esquizoide, el paranoide y el narcisista que en el DSM estarían diferenciados. Para él existe una organización límite de base con estructuras distintivas.
Características Estructurales de la Organización Límite de la Personalidad.
· Síntomas descriptivos:
1. Ansiedad: los pacientes límite presentan ansiedad crónica, difusa y libre y flotante.
2. Neurosis polisintomáticas: fobias, síntomas obsesivo-compulsivos, síntomas de conversión, reacciones disociativas, hipocondriasis, tendencias paranoides.
3. Tendencias sexuales perversas polimorfas: pacientes que presentan una desviación sexual manifiesta dentro de la cual coexisten varias tendencias perversas.
4. Estructuras de personalidad prepsicótica “clásicas”:
a. Personalidad Paranoide.
b. Personalidad Esquizoide.
c. Personalidad Hipomaníaca y Ciclotímica.
5. Neurosis y adicciones por impulso: Formas de patología grave del carácter en las que la erupción repetitiva crónica de un impulso gratifica necesidades instintivas en una forma que es egodistónica aparte de los episodios “empujados por el impulso”, pero es egosintónica y en realidad muy agradable durante el episodio mismo.
6. Trastornos del Carácter de “menor nivel”: aquí incluye la patología grave del carácter típicamente representada por el caótico e impulsivo, en contraste con los tipos clásicos de reacción-formación de estructura del mismo y los caracteres más apacibles tipo “evitación”. Aquí incluiría la personalidad “como si” de H. Deutch y el “falso-self” de D.W.Winnicott.
· Carencia de una identidad integrada: El síndrome de difusión de identidad.
Clínicamente, la difusión de identidad se representa por un concepto pobremente integrado del sí mismo y de otros significantes. Un “trastorno del self” de Kohut y Winnicott.
Se refleja en la experiencia subjetiva de vacío crónico, autopercepciones contradictorias, conducta contradictoria que no puede integrarse en una forma emocionalmente significativa, y percepciones distorsionadas de los demás.
En la organización límite de la personalidad hay suficiente diferenciación de las representaciones del sí mismo y de las representaciones de objetos para permitir el mantenimiento de las fronteras del yo (cierta delimitación entre el self y el otro). En las estructuras psicóticas, en contraste, está presente una falta de diferenciación entre las representaciones del sí mismo y de los objetos. Las estructuras neuróticas las imágenes del sí mismo (“buenas” y “malas”) pueden integrarse en conceptos comprensivos de los demás, en la organización límite dicha integración falla, y tanto las representaciones del sí mismo como de los objetos permanecen como representaciones afectivo-cognoscitivas del sí mismo y de los otros, múltiples y contradictorias. Él infiere que se debe a una agresión grave temprana activada en estos pacientes.
· Mecanismos de defensa primitivos:
En la organización neurótica hay un empleo de la represión y otras operaciones defensivas de alto nivel. Las estructuras psicóticas y límite emplean el mecanismo de la escisión.
- Escisión: Probablemente la manifestación más clara es la división de los objetos externos en “completamente buenos” y “completamente malos”, con posibilidad concomitante de cambios completos, abruptos, repentinos y completos de todos los sentimientos y conceptos sobre una persona en particular. Los cognitivistas han detectado este proceso como “pensamiento dicotómico”, en blanco y negro. Los intentos por clarificar, confrontar e interpretar estos aspectos contradictorios del sí mismo y de las representaciones objetales, activan el mecanismo de escisión en la interacción del aquí-y-ahora y reflejan sus funciones en relación a la prueba de realidad (aumento o disminución) y la rigidez de los rasgos del carácter que “fijan” la escisión en problemas estables.
- Idealización Primitiva: Este mecanismo complica la tendencia a ver los objetos externos como totalmente buenos o totalmente malos, al aumentarse cualidad de “bondad” o “maldad”. La idealización primitiva crea imágenes no realistas, poderosas y completamente buenas; esto puede reflejarse en la interacción con el diagnóstico al tratarlo como una figura ideal, omnipotente, de quien el paciente depende en forma no realista.
- Formas tempranas de proyección, especialmente de identificación proyectiva: En contraste con los altos niveles de proyección, caracterizados por la atribución al otro por parte del paciente de un impulso que él ha reprimido en sí mismo, las formas primitivas de proyección, particularmente la identificación proyectiva, se caracterizan por 1) la tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre la otra persona, 2) temor a la otra persona bajo la influencia de este impulso proyectado y 3) necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo. La identificación proyectiva implica, por lo tanto, aspectos interpersonales, intrapsíquicos y de conducta.
- Negación: La negación en los pacientes límite se ejemplifica en forma típica con la negación de dos áreas de conciencia emocionalmente independientes; podríamos decir que la negación aquí sólo refuerza la escisión. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre sí mismo u otras personas, en un momento u otro, son opuestos por completo a los que él había tenido otras veces, pero su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora.
- Omnipotencia y devaluación: Tanto la omnipotencia como la devaluación son derivaciones de operaciones de escisión que afectan las representaciones del sí mismo y de los objetos y se representan en forma típica por la activación de estados del yo que reflejan un sí mismo grandioso, en relación con una representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante. Las personalidades narcisistas, un subgrupo especial de organización límite de la personalidad, presentan estas operaciones defensivas en forma impactante.
· Pruebas de realidad.
La prueba de realidad se define por la capacidad de diferenciar el sí-mismo del no-sí-mismo, lo intrapsíquico de los orígenes externos de la percepción y estímulos, y la capacidad para evaluar de manera realista el contenido de nuestro propio afecto, conducta y pensamiento en términos de las normas sociales ordinarias.
· Manifestaciones no específicas de debilitación del yo.
Las manifestaciones “no específicas” de debilitación del yo incluyen la ausencia de tolerancia a la ansiedad, de control de los impulsos y de canales de sublimación desarrollados. Estas han de diferenciarse de los aspectos “específicos” de debilidad del yo: las consecuencias debilitantes del yo por la predominancia de mecanismos defensivos primitivos. La tolerancia a la ansiedad se refiere al grado al que el paciente puede tolerar una carga de tensión mayor de la que en forma habitual experimenta sin desarrollar síntomas aumentados o conducta generalmente regresiva; el control de impulsos se refiere al grado al que el paciente puede experimentar fuertes deseos instintivos o emociones fuertes sin tener que actuar sobre ellas de inmediato contra su mejor juicio e interés: la efectividad sublimatoria se refiere al grado al que al paciente puede comprometerse con valores que van más allá de sus propio interés inmediato o más allá de la autopreservación.
· Falta de integración del superyó.
Un superyó relativamente bien integrado aunque muy severo, caracteriza los tipos neuróticos de organización de la personalidad. Las organizaciones límite y psicótica reflejan deterioro en la integración del superyó y se caracterizan por precursores no integrados del mismo, particularmente representaciones primitivas de los objetos, sádicas e idealizadas. La integración del superyó puede evaluarse al estudiar el grado al que el paciente se identifica con valores éticos y tiene a la culpa normal como un regulador principal. Las regulaciones de la autoestima mediante sentimientos de culpa muy graves o los vaivenes depresivos del humor, representan una integración patológica del superyó en contraste con las funciones autocríticas moduladas y específicamente centradas del individuo normal, en términos de valores éticos.
La calidad de las relaciones objetales y del funcionamiento del superyó son probablemente los dos criterios pronósticos más importantes que se desprenden de un análisis estructural.
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