Expresiones de Esquizofrenia

De allí que Morselli afirme que, "La metamorfosis del yo esquizofrénico está bien lejos de ser un fenómeno de automatismo regresivo-pasivo, o una pura consecuencia reactiva psicógena; el enfermo para soportar el peso de la disolución y de los factores psicógenos, tiene que construirse una forma de vida, así como los esquimales construyen para protegerse un iglú, la campana de nieve. "

: "No puedo captar si estoy al inicio o al fin, no me arriesgo a ser aquí y ahora. Estoy toda confusa: no me arriesgo a tener un punto firme sobre nada. Cualquier cosa que yo sienta, o yo vea, hace surgir dentro de mí una serie de posibles interpretaciones que se suceden insensatamente y ninguna me parece clara y simple. Siento su voz –la de Mauricio- cuando me habla desde el corredor. Déjenme al menos con mis fantasías: con las fantasías puedo tener un hijo. Este es mi sueño. Cuesta creer que no comprenda la realidad: pero yo la comprendo. Por esto tengo necesidad de la fantasía" (Borgna, 1995, 52-53).

Así Helena, la paciente de Morselli dice: "Ahora estoy en la otra vida, en la cual veo hasta algunas veces los ángeles y yo entiendo la música. Pero siento que esto no es justo, que esto es un poco el mundo de la locura; todo cambia alrededor, Ud. también me parece despreocupado, alejado de mí ...Ud. es el doctor M., pero lo veo como de lejos. Quisiera retirame de la vida real, pero algo me atrae que es más fuerte que mi. Me desdoblo, lo entiendo ... Una vida como ésta no puedo vivirla y me evado a la otra. Es verdad que en "este mundo" yo estoy más próxima del alma, del paraíso de Dante, pero se es muy pequeña -dice secándose la frente-; me siento alejada de la vida, no tengo más sentimiento; me siento despegada de todo ... Prefiero tanto más el otro mundo...

　

　"El conocimiento de las partes constituye una buena historia, pero la sabiduría procede de la visión de un todo". Los 7 ratones ciegos. Cuento Infantil

　

　

Reflexiones sobre el papel de la psiquiatría

Nos es dado, entregado armoniosamente por el anterior artículo que la psiquiatría es una ciencia que no es exacta, que incurre en errores graves, errores humanos que condicionan la vida y el bienestar de los pacientes. Es cierto que los psicofármacos pueden aliviar el dolor y el sufrimiento pero también pueden producir descompensaciones si no se usan adecuadamente. Hay que atender con cuidado, esmero, dedicación y tiempo a una persona para tener una idea más o menos clara de cuál es su cuadro clínico. Mucho más duradero y grato es conocer a una persona en profundidad. La psiquiatría es la ciencia que ha cercenado a la psicología, erigiéndose como ciencia, sin embargo en el artículo anterior se dice con claridad que está muy lejos de no incurrir en errores graves. Esto lo saben los propios usuarios, quienes se ven llenos de psicofámarcos y sin una escucha o apoyo emocional en muchos casos. En extremos el trato es deshumanizado, el paciente refiere unos síntomas y se le prescribe una medicación como un Santo que tiene la solución. Esto no puede seguir así. La psicoterapia trata de contrarrestar este sinsentido, escucha a los pacientes y les ayuda a comprender lo que viven, sin necesitar nosologías psiquiátricas y otros convenios para clasificar personas como si fuesen ganado. En ciertos casos es pertinente dar un diagnóstico, ya lo he dicho otras veces, pero generalmente esos diagnósticos si no se basan en varias entrevistas profundas y estudios convergentes pueden ser falsos y producir una injuria en el paciente. Por tanto ese es el panorama de la psiquiatría actual, está en bragas y son los psicoterapeutas los que tienen que resolver el problema, hay que matizar que otras veces es al revés pero no es lo usual porque nadie es mago para llegar a la mismidad de un paciente en 15 minutos o a veces menos. Reflexionemos sobre un hecho que hace daño a las personas pero que puede hacer mucho bien, todo depende de que el psiquiatra disfrute de su trabajo, tenga dedicación y tiempo para poder dedicar a sus pacientes, esto existe, aunque el marco de trabajo donde están inscritos, la Seguridad Social no atiende a las demandas reales del paciente sino a las necesidades instrumentales y burocráticas del establishment.

Una lectura crítica sobre Psiquiatría

Psiq Biol 2003;10(4):109-10 109

La “psiquiatría”, que aún no era la psiquiatría de hoy,

inició su andadura científica como todas las ramas de la

ciencia, y en concreto de la medicina, mediante una labor

descriptiva, previa siempre a la clasificatoria.

La psicopatología se desarrolló a principios del siglo

XIX

psicopatológico descriptivo y que, desde entonces, se

aceptan factores etiológicos biológicos y psicosociales.

Por ejemplo, Vinzenzo Chiarugi (1759-1820), pionero

de las reformas psiquiátricas en Toscana que publicó en

1793 su obra

, y es importante señalar que se inicia con un lenguajeDella Pazzia (De la Locura) describe el

delirium,

ausencia de fiebre, paradigma de la locura, disfunción

del pensamiento y alteración primaria de la percepción,

y escribe:

“Sucede a veces que, a través del pensamiento, las ideas

que se originan por causas internas son achacadas a causas

externas o son unidas, o separadas, o impropiamente interpretadas

como en desacuerdo con el sentido común del

hombre. Por ese motivo, las costumbres se pervierten y el

alma está influenciada por emociones insólitas. ¿Cómo

podría el

en cuenta su inmutable naturaleza?... Es evidente que los

errores básicos y verdaderos del juicio y del razonamiento,

sin lesión alguna en el órgano de los sentidos externos, debe

ser atribuida a una enfermedad física del cerebro... En

primer lugar, el juicio erróneo consiste en la relación entre

las cosas en discrepancia con la opinión correcta expresada

por el sentido común del hombre. En segundo lugar, algunas

percepciones falsas surgen, a veces, sin existir necesariamente

un defecto en el sensorio. Finalmente, en las

mentes de las personas delirantes acontecen ciertas asociaciones

repentinas de ideas inusuales y extravagantes.”

Desde entonces, la psiquiatría había aceptado la existencia

de dos tipos de delirio o

fiebre y orgánico, y el crónico, sin fiebre y característico

de la locura.

Muchos años antes que Jaspers, Jules G.F. Baillarger

(1809-1890) definía la percepción delirante: “los enfermos

interpretan de una manera particular una sensación

que es real y establecen un juicio falso desarrollando una

idea delirante a partir de una sensación normal”.

W. Griesinger (1817-1868), errado como defensor de

la “psicosis única”, por ese camino indica que “la melancolía

conduce a la manía, y ésta a la demencia”. Se

refiere a la demencia como “locura del intelecto” o “delirio”.

Para él, los delirios son síntomas secundarios, por

ejemplo, a afectos patológicos o alucinaciones, y los diferencia

claramente de las “opiniones erróneas...”. “Los

delirios son siempre parte de un trastorno general de los

procesos mentales (p. ej., las emociones); se oponen a

las opiniones sostenidas anteriormente por el enfermo,

se resisten a la corrección cuando se reclama el testimonio

de los sentidos y del entendimiento y, por último,

dependen de un trastorno del cerebro que se expresa

también como trastornos del sueño y/o alucinaciones...”.

Además de la descripción, a finales del siglo

introducen factores diagnósticos longitudinales, como la

irreversibilidad-cronicidad, el curso por fases o, lo que

es lo mismo, la historia natural de algunas entidades patológicas,

y aparecen definidos claramente síndromes

como el

trastornos obsesivos.

Ya en 1913, Jaspers, en el encuentro de la psicopatología

descriptiva y la fenomenología, indica que la fenomenología

pretende y debe realizar “ese trabajo preliminar

de representar, definir y clasificar los fenómenos psíquicos

llevado a cabo como una actividad independiente...”,

preliminar al significado clínico, al diagnóstico.

La psicopatología descriptiva y la fenomenológica no

difieren conceptualmente en dos aspectos básicos: esta

última es una disciplina puramente descriptiva de los

al que se refiere (citado por Berrios, 1996) comodelirium designar a afecciones del alma teniendodelirium, el agudo, conXIX sedelirium, la locura maníaco-depresiva y losfenómenos

(todo aquello que se manifiesta a los sentidos

y la conciencia y que puede ser objeto de la ciencia), y

es un método (manera concreta de proceder, de llevar a

cabo una investigación). La psicopatología descriptiva y

fenomenológica ya hace muchas décadas que llegó a

una semántica concreta y válida desde el punto de vista

clínico, es decir, elaboró un lenguaje conceptualmente

trabajado y listo para su cuantificación; sin embargo, lejos

de continuar su progresión, en opinión de muchos

aparece ahora degradado y diluido en lo que se ha denominado

“criterios diagnósticos”. Criterios a considerar

si quedara siempre claro que no pueden ser sino una reflexión

en segundo lugar, es decir, después de la descripción;

después de la exploración. Berrios

acertadamente que “los criterios diagnósticos son una

degradación hasta el grado cero en escritura”.

1 señaló

 Sobre los criterios diagnósticos y la psicopatología

Por si fuera poco, nace la “seudopsicopatología farmacológica”,

así denominada por muchos autores, que incluye,

por una parte, supuestas divisiones o “separaciones”

nosológicas en virtud de los antecedentes de respuestas a

fármacos y, por otra, inutiliza y deja en absoluto segundo

plano la exploración psicopatológica descriptiva (fenomenológica,

“escrita”) por cuanto, al fin y al cabo, de la

misma forma que sólo existen cuatro grandes grupos psicofarmacológicos

(ansiolíticos, antidepresivos, antipsicóticos

y eutimizantes) no es necesario precisar mucho más

en el diagnóstico; por tanto, resulta banal la exploración

como primer paso y se pueden aplicar los “criterios diagnósticos”

de manual “desde ya”.

Parece que se crean entidades clínicas (o se sobredimensionan

o sobrevaloran: léase fobia social o ansiedad

generalizada, por ejemplo) en función de respuestas a

tratamientos psicofarmacológicos y que, a su vez, los

tratamientos farmacológicos cambian evoluciones y, por

tanto, diagnósticos (como los tipos de bipolaridad,

por ejemplo).

Al fin y al cabo, deben pensar algunos (y quizás algunas

industrias), las enfermedades más prevalentes (trastornos

depresivos, de angustia, obsesivos, etc.) pueden

tratarse con un sólo tipo de fármacos (inhibidores selectivos

de la recaptación de serotonina [ISRS], inhibidores

selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina

[ISRNS], etc.); las esquizofrenias con un antipsicótico

y para lo demás algún eutimizante... y los ansiolíticos

para todo. Viéndolo así, las probabilidades de errar gravemente

en el tratamiento son pocas; pero no es así:

aunque es verdad que dos errores pueden conducir a un

acierto (se diagnostica de psicosis esquizofrénica a un

enfermo obsesivo –primer error– y se le prescribe clorimipramina

–segundo error–, y mejora) la medicina es

una ciencia de probabilidades y la máxima probabilidad

de acierto residirá siempre en un correcto diagnóstico, y

éste en una correcta exploración.

En realidad, las clasificaciones de trastornos mentales

(lo de “trastornos” es una peculiaridad de la ciencia psiquiátrica

también a considerar, pero éste no es el lugar)

son (o incluyen) seudomanuales de seudopsicopatología,

fáciles para el psiquiatra en formación y probablemente

“vendidos al saber mercenario”, es decir, al interés de la

industria. Este interés es justificable desde dos puntos de

vista: la economía de mercado (que es la que democráticamente

hemos escogido) y la medicina de la evidencia (los

ensayos clínicos y las revisiones sistemáticas) que, eso sí,

es útil para la elaboración de guías de práctica clínica.

Además, los “criterios” son categoriales (y no dimensionales)

y ello les supone críticas no sólo cuando nos

referimos a trastornos de personalidad o de ansiedad sino,

probablemente, incluso cuando nos referimos a las

psicosis (p. ej., desde el temple delirante al delirio). Así

lo ha señalado Leal, que añadía: “los trastornos que pretendemos

clasificar no son entidades homogéneas y los

solapamientos de síntomas o de diagnósticos son la regla

y no la excepción”.

Tal proceder, el de aplicar sólo “criterios”, es también

probablemente producto de la falta de tiempo de los psiquiatras

para desempeñar bien su labor. Los recursos insuficientes,

el aumento de la demanda de atención y las

listas de espera obligan a visitas breves que disgustarían

al mismo Mira y López

clínica aconsejaba en primer lugar “proceder siempre

con paciencia... y no interrumpir nunca al enfermo de un

modo brusco si se desvía de nuestras preguntas...”.

“Toda exploración psiquiátrica –decía Oswald

Bumke

la totalidad de los signos patológicos..., un diagnóstico

clínico que sirva de base para formular un pronóstico y

establecer un plan terapéutico adecuado”.

Pero “los criterios diagnósticos” y sus reducidos glosarios

de términos psicopatológicos, de manual, aunque

permiten la clasificación de enfermos para ensayos clínicos,

representan un retroceso grave y progresivo en la investigación

clínica, en la investigación psicopatológica

descriptiva-fenomenológica. Quizá sea hora de que, amén

de seguir progresando en los ensayos clínicos correctos y

las revisiones sistemáticas de éstos, pueda reiniciarse la

investigación psiquiátrica clínica (que quizá sea otra cosa

o “además otra cosa”) ya que, aunque útiles los primeros,

no deberían erigirse en sustituto de una investigación clínica,

psicopatológica que, además, en estos tiempos puede

y debe realzarse empezando a incorporar datos de las

neurociencias (bioquímica, neuroimagen, etc.).

6, que para elaborar una historia2– persigue..., basándose en la consideración de

P. A. Soler Insa

Servei de Psiquiatria. Hospital Mútua de Terrassa.

Terrassa. Barcelona. España.

BIBLIOGRAFÍA

1. Berrios GE, Fuentenebro de Diego F. Delirio. Historia. Clínica.

Metateoría. Madrid: Editorial Trotta, 1996.

2. Bumke O. Tratado de las enfermedades mentales. Barcelona:

Francisco Seix Editor.

3. Cabaleiro Goas M. Temas psiquiátricos. Madrid: Editorial Paz

Montalvo, 1959.

4. Jaspers K. Psicopatología general. 4.

Beta,1975.

5. Leal C, Sanjuán J, Balanzá V. Nosología de los trastornos delirantes.

En: Vallejo J, Sánchez-Planell L, editores. Actualización

en delirios. Madrid: Aula Médica, 2001.

6. Mira y López E. Manual de psiquiatría. 1.

Editores S.A.,1935.

a ed. Buenos Aires: Editoriala ed. Barcelona: Salvat110 Psiq Biol 2003;10(4):109-10 12

EDITORIAL

Sobre los criterios diagnósticos y la psicopatología

P.A. Soler Insa Cap del Servei de Psiquiatria. Hospital Mútua de Terrassa. Barcelona. España.

61.645

Soler Insa PA.
11

Psicoterapia Dinámica

La psicoterapia dinámica tiene muchas vertientes. Los pacientes cada vez más informados buscan a la persona, no a la técnica, modelo o escuela. En ocasiones se trata de pacientes que han pasado por una o varias experiencias terapéuticas con distinto éxito. Es bien conocido que lo que cura es el vínculo emocional entre paciente y terapeuta, iba a decir client - terapeuta, la traducción a Rogers no es exacta ya que el concepto que el da a cliente dista mucho de lo que es en España, sería algo así como persona que demanda ayuda. La psicoterapia dinámica tiene una base psicoanalítica que luego ha podido ser reformulada en base a los principios de la gestalt, el análisis existencial, o la psicoterapia psicoanalítica, existen muchas más formas de psicoterapia dinámica pero estas son con las que yo más trato. Las técnicas son herramientas, instrumentos terapéuticos para intervenir. La interpretación ha sido la intervención princeps en el psicoanálisis y un balance equilibrado entre interpretación y sostén emocional ayuda junto a señalamientos, confrontaciones (pocas) y otras técnicas verbales a acercar al paciente al interior de su problema.
En fases iniciales es sensato establecer un clima o atmósfera confiable donde poder establecer un sostén emocional para esas personas que vienen angustiadas sin encontrar sentido a lo que les pasa y sin entender qué es la psicoterapia. A partir del tiempo la psicoterapia, cuando se realiza un buen trabajo de sintonía entre paciente y terapeuta empieza a desarrollar sus frutos, la sintomatología se atenúa y el modo de comprensión del problema se acrecienta dando más sentido a la experiencia que se está vivenciando.
Muchas personas dan valor a la contratransferencia como elemento diagnóstico, como valor vivencial que conecta con las emociones del paciente, es un correlato de la empatía, elemento del que debe estar dotado el terapeuta. El terapeuta debe dejar hablar al paciente y escuchar atentamente lo que dice interviniendo sólo cuando es estrictamente necesario, para acompasar y asistir el discurso del paciente de forma tal que se le de una explicación que el paciente debe descubrir por sí sólo, siempre con el calor humano y el apoyo emocional del terapeuta. Es una experiencia grata, que incluso puede ser desconcertante en los inicios dado que cuando uno va a la Seguridad Social y se topa con un psiquiatra tiene contactos de 15 minutos y sale cargado de psicofármacos. Cristina Martín en un post anterior relata en un podcast su experiencia con la psiquiatría de la cual es muy crítica. Yo soy un antipsiquiatra de convicción, no antipsiquiatras, de hecho colaboro con psiquiatras que tienen una escucha atenta y psicodinámica pero el trabajo de la psiquiatría es mucho más pobre que la psicoterapia para el terapeuta y para el paciente. La antipsiquiatría es un modelo de los 70 que revolucionó el establishment asistencial luchando contra las descargas eléctricas y otras formas de "terapia" invasiva como la lobotomía, del que por ejemplo Victor Frankl era partidario para casos extremos. Todo está cambiando poco a poco y hay que ajustarse a las características del zeitgeist, el momento epocal en el que estamos inscritos, con el discurso social del que estamos atravesados. Estoy por un modelo flexible y elástico dentro de unos parámetros y variables fijas y estándar, esto aunque suene paradójico proporciona un marco de confianza al paciente, tener su espacio y su hora sólo para él. Esto resulta fundamental para la clínica. Lo que se realice en sesión es propio de un vínculo emocional entre dos personas que estará centrado en una de ellas, el paciente. Y se podrá desgranar su angustia poco a poco, con pasos pequeños y firmes, acercándonos al conocimiento del self. Es un recorrido que puede producir también su desconcierto pero que sin lugar a dudas finalmente tiene sus beneficios para el paciente. Por eso hay tanta demanda en esta clínica aún ahora en tiempos de crisis. Un saludo.

Sartre : “La vida empieza más allá de la desesperanza”.

Fundamentos de la Intención Paradójica

Entre mis colaboradores, además de mis ayudantes, Kocourek y Niebauer, que han publicado artículos sobre la intención paradójica, hubo un psicoanalista cuya instrucción y orientación era estrictamente freudiana. Durante un año se ocupó de casi todos los casos de trastornos sexuales en la sala de pacientes externos de nuestro hospital y, siempre que pareció indicada la terapia a corto plazo, recurrió exclusivamente a procedimientos logoterapéuticos. Su experiencia está resumida en un trabajo en el que colaboramos nosotros y que él leyó en un congreso de sexología en Alemania.
Anteriormente deje establecido que la angustia de expectación va acompañada de una compulsión a la autoobservación y que en la etiología de la neurosis a menudo observamosun exceso de atención o de intención. Esto puede decirse de un modo especial del insomnio, donde la intención forzada de dormir va acompañada de la atención forzada a observar si la intención consigue ser efectiva o no. Esta atención se aplica, por tanto, a perpetuar el estado de vigilia.
En relación con este fenómeno, la logoterapia incluye un diseño terapéutico conocido como "de-reflexión". Si la intención paradójica está diseñada para contrarrestar la angustia de expectación, la de-reflexión lo está para contrarrestar la inclinación compulsiva a la autoobservación. En otras palabras, lo que en estos casos ha de conseguirse es más que el intento  de ridiculizar el trastornpo usando la intención paradójica y su formulación humorística; hay que ser además capaz de ignorar el trastorno hasta cierto punto. Esa ignorancia, o de-reflexión, sin embargo, sólo puede conseguirse en la medida en que la conciencia del paciente se orienta hacia aspectos positivos. La de-reflexión, en sí misma, contiene aspectos positivos y negativos. El paciente ha de ser de-reflejado de su angustia de expectación hacia alguna otra cosa. Esta opinión la comparte Allport, que ha dicho: "A medida que el foco del esfuerzo pasa del conflicto a objetivos desinteresados, la vida en general se vuelve más sana, aun cuando la neurosis no pueda desaparecer del todo". Estos objetivos pueden descubrirse mediante un cierto tipo de procedimientos de análisis que llamamos Existenzanalyse. De este modo el paciente puede descubrir el sentido concreto de su existencia personal.

Págs. 163-164. Capítulo: Intención paradójica: una técnica logoterapéutica. "Psicoterapia y Existencialismo"