Mecanismos de defensa en el Trastorno Límite

 

Mecanismos de defensa en el Mecanismos de defensa del trastorno límite de la personalidad

Dentro de los trastornos de personalidad existentes es, quizá, el trastorno límite de la personalidad (TLP), el más llamativo, inquietante y sorprendente, el que genera más dudas, y el que, a lo largo de la historia, ha sido sometido a debates, dudas sobre su existencia como trastorno independiente, maltratado como un compendio de síntomas, calificado como cajón de sastre donde todos los síntomas caben... en fin, que es probable que haya sido una de las alteraciones que más quebraderos de cabeza ha traído tanto a pacientes como profesionales y familiares. Es la existencia de foros como esta Asociación Levantina de Ayuda e Investigación de los Trastornos de la Personalidad y otras Asociaciones similares donde se puede ir construyendo una plataforma que dé relevancia a las investigaciones y estudios sobre los trastornos de la personalidad en general y el TLP, por lo que siempre es un honor colaborar en cualquier medida con ellos.

Todas las personas hemos de funcionar en la vida poniendo en marcha una serie de mecanismos de defensa o de afrontamiento que hagan de escudo ante las circunstancias adversas con las que nos podemos ir encontrando. Es como nuestra “piel psíquica”, que se adapta a la distinta temperatura ambiente o a los rayos del sol para que nuestro organismo no quede dañado. De la misma forma, un psiquismo sano, sin conflictos y sin alteraciones aparentes (aunque, en realidad, ¿quién no tiene algún punto conflictivo dentro de sí?) ha de emplear una serie de estrategias que le ayuden a vivir y disfrutar de la vida en su sentido más pleno. Hago este comentario introductorio porque tradicionalmente se ha tendido a patologizar el concepto de defensas, considerando la puesta en marcha de éstas como un proceso perteneciente a distintos niveles de trastornos mentales: si excluimos la sublimación, el resto de los mecanismos defensivos propuestos primero por Freud y sistematizados más tarde por su hija Anna pertenecen al ámbito de lo “anormal” poniéndose en liza el asunto de los mecanismos primitivos (identificados con lo psicótico) frente a los más evolucionados (o neuróticos). Pero vayamos por partes.

Es necesario tener en cuenta que los pacientes con TLP son personas que sufren, que tienen los sentimientos a flor de piel, que perciben la realidad de una forma muy concreta y que ante determinados acontecimientos frustrantes su capacidad de afrontamiento se ve mermada. Por lo general, el suceso que encierra más amenaza para estas personas es el abandono, el ser abandonado por alguien querido o relevante para él/ella supone el perder su identidad como persona, el no ser nadie, el vacío y el dolor irresistible. Es esta intolerancia a la soledad o a su mera posibilidad lo que le hace poner en marcha todo su arsenal defensivo para entrar en el combate que supone el día a día. Los pacientes borderline (como todos) necesitan defenderse ante lo que les hace daño y es por ello por lo que despliegan una serie de procesos, en su mayoría inconscientes, que les ayude con esta tarea.

Situándonos en una perspectiva psicoanalítica clásica, el autor que ha realizado una sistematización mejor de los mecanismos defensivos puestos en marcha por los sujetos con trastorno límite de la personalidad es Otto Kernberg (1975, 1984), considerando este aspecto uno de los puntos clave para el diagnóstico. Para él (y la mayoría de los psicoanalistas) la escisión y sus mecanismos asociados, como la idealización, identificación proyectiva, negación, omnipotencia y devaluación, protegen al paciente límite del conflicto intrapsíquico, pero acarrean el precio de debilitar la fuerza del Yo, reduciendo su capacidad adaptativa y su flexibilidad. De esta forma, el empleo sistemático de defensas resta frescura y fuerza a la personalidad del sujeto.

Aunque, como hemos dicho, los mecanismos de defensa han sido puestos de manifiesto por los modelos dinámicos, otras modalidades terapéuticas y otros autores no psicoanalistas han hablado de la importancia de este tema en estos pacientes, llamándolos de otra forma pero refiriéndose a conceptos similares. Los llamemos mecanismos de defensa, de afrontamiento, escudos o como sea, vamos a revisar algunos de los más utilizados por los sujetos límite.

ESCISIÓN

La escisión (splitting) es considerada el mecanismo más primitivo existente, puesto que se pone en marcha en los primeros momentos de vida del infante humano. En estos momentos iniciales, el niño necesita separar radicalmente lo gratificante de lo frustrante para ir organizando su mundo psíquico; si no lo hace así, caerá en una situación confusional y no podrá defenderse del peligro puesto que no sabrá de dónde procede. Es una estrategia defensiva básica el ser capaz de situar con exactitud lo bueno y lo malo, lo peligroso y lo inofensivo, lo placentero y lo displacentero. De esta forma sabremos qué hacer en cada momento, de dónde viene el peligro y nos podremos preparar para ello.

Desde una perspectiva cognitiva, A. Beck (1990) y M. Linehan (1993) se refieren a la escisión como pensamiento dicotómico o pensamiento del “todo o nada”, considerándola una de las distorsiones cognitivas más frecuentes del trastorno límite. En este sentido, el pensamiento dicotómico tiende a ver la realidad en términos de categorías mutuamente excluyentes y no en un continuo. Dicho de una forma práctica: para un paciente con trastorno límite la realidad se distribuye en blanco y negro, buenos y malos, conmigo o contra mí, todo está escindido, distribuido en dos grupos extremos sin que haya zonas intermedias. De esta forma una persona puede ser amada u odiada, pero es inconcebible que pueda ser ambas cosas, no es posible que las personas tengamos aspectos amables y bruscos, no es posible que te quiera alguien que antes te ha echado una bronca...

De esta forma la evaluación de las situaciones según términos extremos lleva a respuestas emocionales y acciones también extremas, a cambios abruptos entre estados de ánimo opuestos permitiéndoles obviar información que no pueden tolerar. En este aspecto, el pensamiento típico del sujeto límite se expresaría de la siguiente forma:

“Algunas personas son buenas y todo respecto a ellas es perfecto. Otras personas son profundamente malas y deberían ser severamente culpadas y castigadas por ello” (Mason & Kreger, 1998, p. 55).

Pero la escisión, pensamiento dicotómico o del “todo o nada”, puede manifestarse en otras conductas perfectamente reconocibles en personalidades límite:

• Con su dificultad de integrar los aspectos placenteros y displacenteros de la persona significativa, el color del sentimiento que tenga hacia él/ella vendrá dada por la última interacción que hayan tenido: si lo último que ha hecho con su pareja fue discutir, ésta (su pareja) será un ser absolutamente despreciable (y remarcamos absolutamente porque sus afirmaciones son tajantes, sin dejar resquicios, totalitarias).

• Cuando hay un problema sólo hay una solución y, además, ésta es inmutable. No es fácil que estas personas puedan tener diferentes puntos de vista al mismo tiempo (aunque, como veremos, la inconstancia en su vida, ideas y opiniones es otra característica crucial).

• Los esfuerzos suelen ser de tipo extremo: no son capaces de dedicar un espacio de tiempo a cada una de las tareas o cosas que tienen entre manos, sino que acometen una abandonando por completo las demás. Si están leyendo un libro, no hacen otra cosa hasta que lo acaban, o hasta que se cruza otra tarea y dejan inacabada la anterior (que suele ser lo más frecuente).

• El sadismo y el masoquismo, tan frecuentes en estas personas, son reflejo también de aspectos escindidos del Yo.

• Tienen la necesidad de que la naturaleza de las relaciones que mantienen con otras personas esté extraordinariamente bien definida: o es amiga/o de otra persona, o es su amante, o su compañero/a... pero no varias cosas a la vez.

• Es un mecanismo de defensa que les ayuda a llevar mejor (temporalmente y a corto plazo) una situación que en ese momento es intolerable para ellos. Sin embargo es un tipo de pensamiento variable, que no está presente en todo momento, poniéndose en marcha sobre todo en situaciones de activación emocional.

Pero esa dicotomización no está sólo dirigida hacia el mundo exterior y hacia los demás, sino que estas personas también muestran visiones contradictorias coexistentes e imágenes de sí mismas que alternan de día en día o de hora en hora: por la mañana puede sentirse la reina del Universo, por la tarde la mujer más desgraciada y más sola, todo en función de que obtenga lo que necesita de los otros ya que su identidad se fundamenta en su relación con las personas significativas.

La escisión se produciría entre áreas o parcelas psíquicas, lo que impediría que coexistan opciones diferentes y es que “dividir el mundo en bueno y malo lo hace más fácil de entender” (Mason & Kreger, 1998, p. 57).

NEGACIÓN

Desde el punto de vista psicoanalítico se contemplan dos tipos de negación, representantes de la dialéctica mundo interno vs mundo externo:

• Negación de la pulsión: prototipo de mecanismo neurótico, consiste en el rechazo de contenidos instintivos o pulsionales, sentimientos o deseos intolerables para el propio sujeto. Es una estrategia madura, evolucionada, que permite la plena adaptación de la persona a su realidad aunque con conflictos puntuales.

• Negación de la realidad: Prototipo de mecanismo psicótico, se refiere al rechazo de la toma de conciencia de la realidad por ser extremadamente intolerable. Así, la esquizofrenia o los trastornos gravemente delirantes o alucinatorios serían los grados máximos de negación de la realidad. Pero no nos engañemos, por muy primitiva que sea esta estrategia, todos, en mayor o menor medida, hemos tenido que echar mano de ella, por ejemplo ante una noticia impactante (“¡no puede ser cierto!”), o cuando nos evadimos de la realidad y hacemos castillos en el aire, soñando con una situación ideal.

¿Y los pacientes con trastorno límite? La negación de los pacientes límite consiste en la incapacidad de reunir dos áreas de conciencia emocionalmente contradictorias, realizando una función de reforzamiento de la escisión. El sujeto se da cuenta de que sus percepciones, sentimientos y pensamientos sobre sí mismo o sobre otras personas son opuestos a los que había tenido en otras ocasiones, pero el recuerdo carece de repercusión emocional y su memoria no puede influir en la forma en la que siente ahora. Puede manifestarse como falta de interés, la persona tiene clara conciencia de lo que está ocurriendo pero niega su implicación emocional. Es como si su vida estuviera repleta de “cosas que pasan”, no de cosas que él vive y siente.

Constituiría no tanto una negación de la realidad ni una negación de la pulsión sino, más bien, una negación de la emoción, convirtiendo a estas personas en una especie de “inconscientes emocionales”.

Los episodios micropsicóticos que padecen muchos pacientes con este trastorno, con experiencias alucinatorias y delirantes breves, pasajeras y que no dejan defecto, en algunas ocasiones pueden responder a una puesta en acción del mecanismo de negación de la realidad en su más puro sentido. Podemos asistir, de esta forma, a una manera de poner voz y forma a un miedo interno del paciente, al intento de rechazar el vacío y el sentimiento de abandono. En el momento en que éste retoma el control de la situación, el episodio remite y ya no necesita acudir a estrategias defensivas.

IDEALIZACIÓN-DEVALUACIÓN

Los sujetos fronterizos tienden a ver a los demás como extremadamente buenos o como absolutamente perversos, apoyándose, una vez más, en el mecanismo de escisión que, como vamos observando, se constituye en la base a partir de la cual se estructuran otros procesos defensivos. Crean imágenes de los otros absolutamente buenas o malas, poderosas y alejadas de la realidad, exagerando patológicamente sus atributos y dotándolas de facultades extraordinarias, con un significado importantísimo para el paciente (a modo de idea sobrevalorada).

”Perciben a las otras personas como brujas malvadas o como hadas madrinas, como santos o como demonios. Cuando parece que estás satisfaciendo sus necesidades, te ven como a un súper-héroe. Pero cuando perciben que les has fallado, te conviertes en un malvado villano” (Mason & Kreger, 1998, p. 30).

Como nos señalan Mason & Kreger, el cambio en la categoría de maravilloso a malísimo puede depender de aspectos tan aparentemente triviales (un retraso en una cita, un olvido, una sonrisa no producida en el momento preciso...) que hunden al sujeto no-TLP en la mayor confusión, pues sienten que, como titulan los autores antes mencionado su “Biblia de los no-TLP”, tienen que andar sobre cáscaras de huevo porque cualquier pequeño desliz puede hacer girar el tono de las cosas. Las idealizaciones y las devaluaciones no son fijas, pudiendo cambiar una misma persona de rol en cuestión de momentos, pasando de héroe a villano varias veces al día; el sujeto límite puede sustituir el objeto de amor en cuanto comprueba que el anterior es defectuoso para, de este modo, completar el ciclo de ascensión/caída con otra persona.Estas personas pueden tener el mismo tipo de sentimientos y percepciones que los demás, pero viven y sienten de forma tan intensa, su grado de vulnerabilidad es tan alto, que todo adquiere características desproporcionadas.

De esta manera los sujetos con trastorno límite de la personalidad perciben el mundo dividido en dos: una parte persecutoria llena de objetos peligrosos que le pueden atacar y destruir (y abandonar), y otraparte poblada de objetos buenos en los que poder refugiarse contra el ataque de “los malos”.

OMNIPOTENCIA Y GRANDIOSIDAD

Hay ocasiones en las que los sujetos límite necesitan defenderse de sus sentimientos de vacío, devaluación y ruina poniendo en funcionamiento, a modo de formación reactiva, estrategias de tipo hipomaníaco que intenten poner una tapadera a sus emociones desoladoras.

Cuando, según el mecanismo anterior, se ha producido una idealización, la persona idealizada es tratada de una forma despiadada y posesiva; para defenderse de los sentimientos de inseguridad, autocrítica e inferioridad, los pacientes fronterizos muestran muchas veces tendencias omnipotentes y grandiosas manifestadas como un firme convencimiento de que tienen derecho a esperar de los demás gratificaciones y recompensas y a ser tratados como personas privilegiadas y especiales. Incluso cuando se sienten personas despreciables, siguen siendo especiales y grandes en su “despreciabilidad”: son los más odiosos y las peores personas del mundo, lo cual también es una forma de alimentar el narcisismo herido: consiste en ser “lo más”, si no se puede ser el más feliz se puede ser el más desgraciado, reclamando atenciónpor ello porque es su derecho.

PROYECCIÓN E IDENTIFICACIÓN PROYECTIVA

La esencia del mecanismo de proyección radica en la expulsión fuera de sí de aspectos no aceptados por el sujeto. Es un “poner fuera”, la persona niega sus propias características no aceptadas atribuyéndoselas a otra persona. En el sujeto límite, el defecto que ve en los demás es el mismo que no puede ver en sí mismo. Cuando una persona con trastorno límite de la personalidad nos ataca, está consumida por sus propias necesidades. También puede estar desplazando la rabia hacia nosotros como resultado de la frustración que sufrió en el pasado. Si intenta manipularnos, está intentando controlar su propia vida, en realidad no la nuestra.

Otras veces la proyección es una exageración de algo que tiene cierta base real: el paciente siente que su pareja le odia cuando en realidad sólo está enfadado. A modo de interpretación delirante light, a partir de un detalle real (el enfado, mala cara o una respuesta algo brusca) elabora una construcción ideativa irreal (me odia). A la expulsión de elementos fuera de sí se le añade la tendencia a exagerar (estilo hiperbólico, según Zanarini & Frankenburg, 1994), la hipersensibilidad, la escisión o pensamiento del “todo o nada”, con lo cual el cuadro situacional se completa.

La esperanza del paciente límite es que proyectando los aspectos desagradables en otra persona pueda sentirse mejor consigo mismo, lo que consigue por un tiempo determinado. Pero al final el malestar regresa, iniciándose de nuevo el proceso.

Otro propósito de este mecanismo es el intento por parte del TLP de ocultar al otro que no es perfecto lanzando una especie de cortina de humo, ya que si la persona significativa se da cuenta de su poca valía podría abandonarle, temor básico de todo sujeto TLP.

Proyectar las características y sentimientos negativos en la otra persona es una forma de mantener la atención dirigida fuera de sí mismo. “La mejor defensa es un buen ataque”: antes de que me digas que me vas a abandonar te digo yo que eres un insensible por no darte cuenta de cómo estoy.

Después de muchas acusaciones y atribuciones de sentimientos y pensamientos procedentes del sujeto borderline, la otra persona puede empezar a creerse todo ello, comenzando a reaccionar y a comportarse de forma que convierte en ciertas las acusaciones de la persona límite.

En esto consiste la identificación proyectiva. Si alguien importante para nosotros desvaloriza continuamente lo que sabemos o cómo hacemos las cosas, acabaremos por creérnoslo. A veces se convierte en una especie de profecía autocumplida: la persona fronteriza teme tanto que su pareja le abandone que ontinuamente le está exigiendo demostraciones de amor eterno y exclusividad, con ataques de celos cuando siente que le ha traicionado. Al final los temores se confirman: su pareja le abandona porque no puede soportar tales explosiones y tanta tensión. Así, los temores del fronterizo se justifican y se confirman.

Aun siendo estos mecanismos los tradicionalmente contemplados, hemos de repetir lo que comentábamos al principio de esta exposición: aparte de como procedimientos inconscientes puestos en marcha por el Yo, las defensas deben ser consideradas también como un fenómeno generalizado en la vida mental que juega un papel adaptativo. De esta forma, muchas conductas pueden ser utilizadas para evitar efectos indeseables.

Pasemos revista, siquiera brevemente, a otros procedimientos defensivos puestos en marcha por las personas con trastorno límite de la personalidad ya que síntomas básicos del trastorno (conductas autolesivas, aparente falta de empatía, la insensibilidad o las tormentas afectivas) han de considerarse como actuaciones con el propósito de defenderse de sentimientos abrumadoramente displacenteros.

“PERSONALIDAD COMO SI”

En 1942 H. Deutsch describió la personalidad “como si” (as if) para referirse a aquellas “personas con un trastorno severo de la personalidad consistente en la creación ilusoria de una imagen de compromiso y convicción sin una participación auténtica en las ideas y sentimientos que se expresan. Son rasgos importantes la ausencia de profundidad en la experiencia emocional y la tendencia imitativa” (Moore & Fine, 1990, p. 303). Como una forma de defenderse de una identidad poco construida, tienden a adoptar identidades falsas y prestadas para no caer en un vacío interior. Se percibe en ellos una falta de autenticidad, una tendencia a imitar ideas, conductas e, incluso, opiniones de otras personas, apropiándose, así, de diferentes personalidades según lo que cree que esperan de él/ella las personas con las que esté en cada momento.

Esto refuerza su intrínseca “difusión de la identidad” por no poder mantener un sentido permanente y coherente de sí mismo. La relación con el mundo exterior parece normal, demasiado normal, “hiperadaptada” (Cruz Roche, 1995), pero sólo gracias a un esfuerzo imitativo y reproductivo, identificándose con lo que los demás piensan y sienten. De esta manera, el paciente borderline es alguien dependiente de los demás para conseguir pistas de cómo comportarse, qué pensar y cómo ser; el estar solos los deja sin un sentido de quiénes son. “Sin ti no soy nada” se convierte en una traducción literal de su mundo interior y deja de ser una apasionada frase de amor.

DESPERSONALIZACIÓN Y SÍNTOMAS DISOCIATIVOS

Pongámonos en la piel de una persona con el trastorno bien adaptada, con un alto rendimiento intelectual y laboral y una red social aceptable. Se le considera alguien amable y gentil, que siempre está pendiente de ayudar a los demás. Pero, como buena TLP, cuando siente que las cosas no funcionan, cuando siente que va a ser abandonada o se siente despreciable, surge su “otro yo”, la otra personalidad hostil, dominante, manipuladora, incluso cruel. Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.

Esto, que podríamos adscribir a los trastornos disociativos descritos por el DSM-IV-TR, corresponde a una alternancia de estados, a una defensa que aparece en situaciones de estrés, ansiedad, nerviosismo extremo o en situaciones de desesperación. No llegamos a hablar de “personalidad múltiple”, pero sí de la coexistencia de varias formas de comportamiento aparentemente opuestas.

En cierta medida podemos relacionar esta disociación con la negación de la que hablábamos anteriormente, formando un conglomerado defensivo que se apoya mutuamente. Nos referimos a que otro aspecto de la disociación puede ser el que la persona niegue hechos realizado anteriormente, o sentimientos expresados con anterioridad. Por ejemplo, una chica con trastorno límite de la personalidad discute con su pareja y le amenaza con cortarse las venas, matarse porque sin él su vida no tiene sentido, etc, etc.

Al día siguiente el episodio está olvidado y la paciente niega haber dicho o llevado a cabo intentos autolesivos, interpretándose por parte del no-TLP como una tomadura de pelo, que está mintiendo o que le intenta manipular.

Por otro lado, muchas personas con el trastorno describen la presencia de sentirse observadores de sí mismos, de un sensación de extrañeza o de estar viviendo un sueño. Están bajo un estado de despersonalización que les posibilita distanciarse psíquicamente de la situación perturbadora y hacer frente al malestar en determinados momentos. Es como si el tomar distancia les permitiera adoptar una perspectiva más objetiva, o sentir que aquello que está sucediendo y que le podría hacer daño le está sucediendo a otro/a (como vemos, muy próximo a la disociación). Este síntoma es particularmente frecuente en pacientes TLP que tienen antecedentes de malos tratos o abusos sexuales, ya que ese alejamiento ha sido la manera más eficaz que han podido poner en funcionamiento para no ser destruido/a psíquicamente, perpetuando esa estrategia en su vida posterior.

CAMBIOS DE HUMOR SELECTIVOS

Obviamente no todos los cambios de humor en estos pacientes son de índole defensiva; no olvidemos que la inestabilidad afectiva es uno de los ítems básicos para el diagnóstico, siendo prototípica la “estable inestabilidad” (Schmideberg, 1959) que muestran como rasgo de carácter. Nos referimos aquí a las oscilaciones del humor con un propósito claro, a modo de manipulación o coacción, a las situaciones en las que la persona aprende que enfadándose o deprimiéndose las discusiones terminan, que si se muestra débil y llorosa su pareja no sale y se queda con ella. No estamos hablando aquí de un mecanismo de defensa inconsciente per se, ya que seguramente empezó a llevar a cabo determinadas conductas o a mostrar determinadas emociones para conseguir algo que no se le ocultaba a la conciencia. Sin embargo, a fuerza de utilizarlo puede haberse automatizado, incorporándose a su personalidad y haciéndose al menos preconsciente, cercano a lo consciente pero sin llegar a serlo y, por ello escapando al control inmediato.

RECHAZO DE LA MENTALIZACIÓN

Una tarea evolutiva que todos los humanos hemos de llevar a cabo es aprender que los demás y nosotros mismos tenemos una mente, que tenemos pensamientos, y que éstos nos pueden llevar a actuar de una forma u otra. Cuando, por ejemplo, un niño es sometido a malos tratos o a abusos desde edades muy tempranas, la tarea de la mentalización se ve interrumpida o, al menos, entorpecida: al niño le resulta imposible de asumir que su padre, su madre, las personas que presumiblemente deben brindarle apoyo, protección y amor, piensan cosas malas de él, quieren hacerle daño o les resulta insoportable su presencia.

Para defenderse de esta situación tan destructiva, rechazan pensar que los demás tienen una mente y sienten cosas. Algunos padres pueden revelar inconscientemente estados mentales como odio, ira, disgusto, que si son generales y continuados constituyen abuso psicológico. El aspecto más perturbador para el niño puede ser contemplar la crueldad o el odio que el objeto significativo siente hacia él; por ello, el niño puede crecer con miedo a comprender los estados mentales, repudiando toda conciencia de sentimientos o intenciones y aislándose emocionalmente del ambiente.

Este rechazo de la mentalización puede considerarse una medida defensiva ya que le permite salvar el dolor psíquico intolerable. Pero el problema surge cuando esta medida se generaliza y se perpetúa, llegando a la vida adulta. En este momento la persona muestra una ausencia de preocupación por el otro que se puede manifestar como crueldad que, en parte, sería una indicación de que el funcionamiento borderline no contiene una convincente teoría del dolor en la mente del objeto.

El egoísmo y egocentrismo típico del TLP también puede entenderse como una falta de conciencia de que los demás tienen pensamientos y sentimientos. Los esquemas interpersonales de los pacientes borderline son notablemente rígidos porque no son capaces de imaginar que el otro tenga una construcción de la realidad diferente de la suya, pensando que su idea de las cosas es la única válida y la única que existe. El sujeto ve el resultado de una acción y eso se considera su explicación (Higgitt & Fonagy, 1992)

Unido a esto, observamos cómo los sujetos con trastorno límite adaptan los hechos a los sentimientos: en general, las personas emocionalmente sanas basan los sentimientos en hechos acaecidos y que resuenan en ellos emocionalmente de determinada forma. Si a mí me pasa algo, me siento de tal forma (si me toca la lotería me siento feliz, si pierdo el trabajo me siento triste). Las personas con TLP pueden hacer lo contrario: debido al maremágnum de sentimientos y a las emociones contradictorias, cuando sus sentimientos no encajan con los hechos, inconscientemente pueden revisar los hechos para que encajen con los sentimientos. Esa puede ser una razón de por qué su percepción de los hechos puede llegar a ser tan diferente de la nuestra ya que están adaptados a los sentimientos del momento. Puede parecer que no se acuerdan bien de lo que pasó, o que intentan engañarnos, pero, en realidad, necesitan dar coherencia a lo que han sentido aunque ello sea a costa de transformar la realidad.

¿De qué se defiende un TLP?

Es importante que, además de examinar cómo se defiende un persona con trastorno límite, pensemos, como colofón, de qué se defiende, qué es aquello tan temeroso y peligroso que el sujeto tiene que intentar alejar de sí.

Aunque ya lo hemos repetido y es sabido, la angustia básica del paciente borderline es el miedo al abandono. La falta de constancia de objeto, la dificultad de guardar dentro de sí la imagen afectiva de las personas y sentirse acompañado por ellas aun en caso de su ausencia física, hace que cualquier estímulo pueda convertirse en potencialmente peligroso y sea, real o ficticiamente, motivo de alejamiento por parte del otro. Para evitar este alejamiento, pone en marcha una larga lista de maniobras, inconscientes unas, preconscientes otras y totalmente conscientes el resto, que intentan paliar estos peligros.

Con las variadas parejas sexuales que a veces tienen no buscan satisfacer el plano sexual, sino ser abrazado/a, ser tocado/a. De la misma forma la necesidad imperiosa de intimar con cualquier persona, de contar enseguida sus cosas habla de este hambre de afecto tan voraz. Debido a que sólo les importa la función que cumple el objeto y no el objeto mismo, pueden cambiarlo fácilmente en cuanto hayan conseguido otro que cumpla la misma función que el anterior. Su lema podría ser “más vale mal acompañado que solo”.

La falta de autenticidad y de sentimiento de identidad (o difusión de la identidad) es otro de los síntomas básicos del que el sujeto necesita defenderse para afrontar la vida de una manera más operativa. El asumir distintas personalidades según el caso, la inconstancia en sus actividades con el fin de contentar a todos y, a veces, el acudir a actos autolesivos, ponen control a este displacer.

Los sentimientos de vacío también forman parte del cortejo de sentimientos que amenazan con aniquilar al paciente borderline. La lista de conductas puestas en marcha para llenar este hueco sin fondo, este agujero negro o esta falta básica (Balint, 1968) pueden ser infinitas: acudir al abuso de sustancias psicoactivas, la inconstancia en sus actividades, la dependencia voraz de alguien que le llene (cosa que jamás consigue), las autolesiones (cortes, quemaduras) o intentos suicidas, las conductas de búsqueda de sensaciones o los trastornos del control de los impulsos (cleptomanía, juego patológico o sobreingesta compulsiva) pueden utilizados para rellenar el vacío, obviamente sin éxito.

Es lógico que no todos los sujetos borderline tienen por qué poner en marcha todos los procedimientos que aquí hemos descrito. Aunque, como señalamos al principio, predominan los mecanismos primitivos (de corte psicótico o pseudo-psicótico, como escisión, negación, proyección o identificación proyectiva), también pueden observarse otros mecanismos más avanzados, como la intelectualizacióno la represión. Una pista que nos puede ayudar para identificar ante qué grupo de estrategias defensivas estamos consiste en poner atención en la interacción con el paciente. Los mecanismos avanzados normalmente no interfieren en la relación paciente-terapeuta ni, me atrevería a decir, en la relación del paciente con las personas que le rodean. Los mecanismos primitivos pueden observarse directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente (contradicciones, adjetivos muy positivos hacia el terapeuta, o muy negativos) como en el comportamiento (reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocación, exigencias de atención y afecto).

Con todo esto esperamos haber arrojado un punto de luz o al menos de sistematización de los mecanismos de defensa que puede poner en funcionamiento un paciente límite. Pero, al hilo de esto, no podemos olvidarnos de que estas personas, a no ser que su grado de afectación sea muy grande y sea un paciente grave (en esto, como en todo, hay niveles de gravedad), pueden funcionar de manera muy normal cuando sus comportamientos TLP no son desencadenados, cuando no se enfrentan a situaciones aterradoras para ellos. En muchos momentos no parecen tener un trastorno. Cuando no están dominados por sus intensas emociones no necesitan acudir a sus estrategias de afrontamiento disfuncionales porque poseen el control de sus vidas.

Asimismo, las estrategias de afrontamiento pueden ir haciéndose cada vez más eficaces, los descontroles emocionales menos frecuentes y menos intensos, las situaciones ansiógenas menos atemorizantes, si el paciente se pone en manos de profesionales que le guíen en su camino hacia el crecimiento y el control y el mejor rendimiento de sus capacidades y habilidades.

(Extraído de página externa).

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo Clínico y Psicoterapeuta. Zaragoza. Presencial/Online.              Gran Vía 32, 3° Izquierda. Teléfono: 653 379 26.            Instagram: @psicoletrazaragoza Página: Zaragoza Psicólogo

 

Quién es Winnicott y qué hizo

 

La impresión que tengo es que cuando se trabaja con Winnicott o se le lee, transmite un conocimiento generalmente ambiguo (que puede entenderse de varios modos o admitir distintas interpretaciones, dar motivo a dudas, incertidumbre o confusión) que se distingue por la riqueza de su contenido, necesitando un espacio para comprenderlo. Esto es producto indudablemente de su experiencia clínica y de su resultante teoría, pero lo que más lo caracteriza es su personalidad tan singular, incluso en lo inesperado, capaz de comunicar una experiencia viva (poiesis) que integra aspectos de profundidad subjetiva y cognitiva, que brotan espontáneamente, priorizando la comunicación de inconsciente a inconsciente.

Justamente esto se sustenta en su metáfora de la cara, en la cual no se pueden encontrar dos iguales, excepto en los gemelos. Cuando se anima este rostro no solamente es una expresión física, sino una expresión del alma: psicológica, afectiva, emocional y espiritual, donde la distintividad se incrementa aún más.

Lo esencial del proceso y de la experiencia analítica, sin excluir los aspectos generales y comunes al conocimiento del ser humano, conscientes e inconscientes, es descubrir y compartir -analista y paciente- mutuamente, la distintividad, la mismidad y la identidad de cada uno y de la relación, en una continuidad y en un espacio. De aquí surge, igualmente, la evidencia del psicoanálisis como ciencia antidogmática.

El hallazgo de Winnicott de un espacio intermedio, transicional o potencial fue una contribución trascendente en que la experiencia cultural encuentra su lugar en la teoría y en la praxis; cuya base es el juego que va a tener una significación indudable vinculada a la imaginación y a la existencia de la vida creativa. Las experiencias de cada ser humano, serán enriquecidas por la relación del vínculo cultural, por su pasado, su presente y su futuro.

En cuanto al objeto, su uso es más importante que el objeto mismo, de donde surge que la paradoja es aceptada, tolerada y respetada y por tanto no resuelta. Si se fugara hacia lo intelectual podría resolverse, perdiendo el valor de la paradoja en sí misma.

La importancia de todo esto requiere que los conceptos, elementos o teorías no se sobredimensionen ni se disminuyan dentro de lo que es la multiplicidad factorial en la sanitud y en la patología.

Su contribución tiene especial importancia para el infante, el niño y el adolescente, sin exceptuar a los adultos, lo mismo que una extensión social. Las distorsiones de la temprana experiencia vital pueden contribuir a aspectos psicopatológicos como ideas fijas, adicciones, perversiones, etc. Cuando se reclama con demasiada fuerza la credulidad de otros, forzándolos a participar en una ilusión que no es la propia, dentro del área de lo subjetivo y objetivo devendrá la enfermedad. El niño adquiere capacidad para reconocer el objeto como su no-yo, su naturaleza y ubicación; lo mismo que para crear, idear, imaginar y producirlo; así como para iniciar un tipo afectuoso de relación de objeto y reconocer la realidad. La experiencia infantil está íntimamente vinculada al dormir y al sueño. Lo que determina la raíz del simbolismo es el viaje del infante de lo puramente subjetivo a lo objetivo, de progreso hacia la experiencia.

Para que un infante pase del principio del placer al de la realidad, más allá de las identificaciones primarias, necesita una madre suficientemente buena, quien atiende las necesidades del infante, enseñándole a enfrentar los fracasos y a tolerar los resultados de la frustración, que tienen un límite tolerable. La madre tiene una preocupación tranquila, su éxito depende más de la devoción que de la inteligencia. La tarea de la madre es gradualmente desilusionar al infante, pero habiéndole dado suficiente oportunidad para la ilusión. Desde el comienzo de la vida el ser humano está interesado se enfrenta a lo que es percibido objetivamente y lo que es subjetivamente concebido. Esto es lo que permite al niño su creatividad primaria y su percepción objetiva, basada en el test de realidad. La ilusión que hay una realidad externa corresponde a la propia capacidad del infante para crearla.

Los aspectos negativos de las relaciones y su fracaso tienen que ver cuando los padres no están disponibles, con muchas separaciones que se viven como traumáticas. Al suceder esto es como si la madre estuviera muerta desde el punto de vista del niño; es indispensable un momento de cólera, que puede durar minutos, días u horas. El único espacio que tiene es de la ausencia, la muerte o la amnesia, el vacío completo. Cuando el límite no es sobrepasado la madre todavía vive.

El ser humano no está libre de la tensión entre la realidad interna y la externa; el alivio de esta tensión es proporcionada por el área intermedia de experiencia que no es perturbada; la continuidad del área del juego de un niño, es indispensable para la iniciación de una relación entre éste y el mundo.

La transición de un estado de ser emerge con la madre a un estado de ser en relación a la madre como algo fuera y separado. De la dependencia a la independencia. El infante depende de su madre en su ausencia, cuya representación permanece con él por cierto período de tiempo. Cuando éste es mayor, se perturba y pierde el objeto su significado. El juego creativo es aliado del soñar y del vivir, vinculado a objetos reales, pero no al fantaseo (masturbación mental), a la disociación y a la no existencia. En éste la realidad no existe.

El psicoanálisis se da en la superposición de dos zonas de juego: la del paciente y la del terapeuta. Son dos personas que juegan juntas. La labor del terapeuta se orienta a llevar al paciente de un estado en que no puede jugar a uno en que le es posible hacerlo. Cuando un paciente no puede jugar, el terapeuta debe esperar antes de interpretar fragmentos de conducta. El fin es un jugar juntos que enriquece y que incluye una actitud social. El momento importante es en el cual el paciente se sorprende a sí mismo. La interpretación inoportuna, fuera de la madurez del material es adoctrinamiento y autoritarismo y produce sumisión. La resistencia surge de la interpertación ofrecida fuera de la zona de superposición entre el paciente y el analista que juegan juntos. Cuando aquél carece de capacidad para jugar, la interpretación es inútil o provoca confusión. Cuando hay juego mutuo, la interpretación puede llevar adelante la labor terapéutica. Ese juego tiene que ser espontáneo como la interpretación mutuativa que traduce la capacidad inconsciente de ambos para jugar creativa y significativamente.

En el juego no se admiten intrusiones y lo que interesa es la saludable distancia. No es una realidad psíquica interna ni externa. Muestra una capacidad para soñar en un marco elegido de fragmentos de la realidad externa. Hay un desarrollo que va de los fenómenos transicionales al juego. De éstos al juego compartido y a la experiencia cultural. Implica confianza y pertenece al espacio potencial que al principio era el existente entre el bebe y su madre. El juego compromete el cuerpo. La excitación corporal y los instintos para Winnicott son el principal peligro tanto para el juego como para el yo. Entiendo que es cuando la armonía natural se perturba. De tal manera que tendríamos que hablar del juego saludable y creativo y del patológico vinculado este último al game y al fantaseo. La seducción explota los instintos del niño, estimulando su aniquilamiento o su imposibilidad, y sólo por excepción aspectos compensatorios.

El juego es una actividad creadora y en búsqueda de la persona, contiene una paradoja que se debe aceptar, tolerar y no resolver. Se ubica en el espacio potencial. A mi entender el juego no solamente se vuelve creador y descubre a la persona en esa forma, mostrando lo mejor de ella, sino que lo creador pudiera estar vinculado al descubrimiento no solamente de aquellos aspectos creativos o productivos sino también destructivos (Tánatos terapéutico) que podrían ser utilizados en lo inmediato o en el futuro, a través del insight y de la experiencia que este descubrimiento pudiera generar. De esta manera el juego estaría más al servicio de la totalidad del individuo. Y no sólo vinculado al tiempo inmediato, sino en lo posterior o trascendente. Si el juego es lo que sorprende y descubre lo inesperado, me parece que no solamente el juego sería lo creador. Lo mismo que decir que únicamente en el juego es posible la comunicación. Es una aspiración exclusivista que me hace cuestionarla. La creatividad esencial es una característica de la vida y del vivir en su totalidad.

Existen personas con escaso sentido de la realidad, pero existen otras con tanta firmeza en la realidad percibida de manera objetiva que están enfermas en el sentido contrario: de no tener contacto con el mundo subjetivo y con el enfoque creador de la realidad.

En su teoría debemos dar por supuesto un elemento masculino y femenino separados, uno del otro en muy alto grado. El masculino está respaldado por el instinto y establece relaciones en forma activa o pasiva. En cambio el elemento femenino se relaciona y se convierte en el pecho y en la madre, dado que el objeto es el sujeto y en esto no puede haber impulso instintivo alguno. Personalmente, me parece difícil aceptar la desinstintivación de hechos en la vida.

El elemento masculino hace, en tanto que el femenino es. El pecho es un símbolo no de hacer sino de ser. La relación de objeto respaldada por el impulso instintivo corresponde al elemento masculino de la personalidad no contaminada por el femenino. El estudio del elemento femenino nos conduce al ser, al autodescubrimiento, al sentimiento de existir y a la capacidad para desarrollar un interior, ser un recipiente, ser capaz de introyección y proyección y de relacionarse con el mundo en términos de una u otra y cuando encuentra el pecho, lo que ha encontrado es la persona. Se puede desarrollar trasmitiendo la deseabilidad de un buen pecho y de la función materna que simboliza. Otros están condenados a crecer con una bisexualidad torcida de su condición biológica. El elemento masculino está vinculado con los objetos; ambos, femenino y masculino están vinculados con la disociación en hombres y mujeres. El elemento femenino está en relación con la identidad que proporciona una base para ser y luego para el sentimiento de persona.

Si sabemos esperar el paciente llega a una comprensión en forma creadora. Interpreto para que el paciente conozca los límites de mi comprensión. El principio es él, de que él y sólo él conoce las respuestas. La organización psiconeurótica sería una forma de defenderse de que irrumpa el aspecto psicótico impidiendo el cambio hacia este estado. Hay diferencias entre la relación de objeto y el uso de objeto. Si se le desea usar, es indispensable que ese objeto sea real, parte de la realidad compartida y no un manojo de proyecciones. De esa manera es indispensable darse cuenta de la naturaleza del objeto. Muchas madres pueden llevar al bebe del relacionarse, al uso y otras no. Uno se alimenta del pecho y de la persona y no se ha convertido en fenómeno separado. El otro se alimenta de una fuente que no es yo. La paradoja y la aceptación se basa en que el bebe crea el objeto, pero que éste estaba ahí separado, para que se le crease. Nunca desafiaremos al bebe a que responda a la pregunta ¿creaste tú eso o lo encontraste?

La destrucción del objeto es lo que lo coloca fuera de la zona de control omnipotente del sujeto. Aquél desarrolla su propia autonomía y vida y si sobrevive ofrece su contribución a éste en resonancia con sus propiedades específicas. El objeto será entonces destructible y prescindible: "Tienes valor para mí por haber sobrevivido a tu destrucción por mí". El principio de realidad envuelve al individuo en la ira y la reacción destructiva. En el análisis los cambios que se producen se deben más a la supervivencia del analista que a los ataques del trabajo interpretativo.

La agresión es una reacción al encuentro con el principio de realidad. El impulso destructivo crea la exterioridad. La secuencia de las relaciones es la siguiente: el sujeto se relaciona con el objeto, el objeto está a punto de ser hallado por el sujeto en lugar de ser ubicado por éste en el mundo. El sujeto destruye al objeto. El objeto sobrevive a la destrucción. El sujeto puede usar el objeto. El objeto siempre es destruido. Es el telón de fondo inconsciente para el amor a un objeto real fuera de la zona de control omnipotente del sujeto. Implica un valor positivo de la destructividad. Esta, más la supervivencia del objeto a la destrucción, ubica al objeto fuera de la zona creada por los mecanismos proyectivos del sujeto. Se crea un mundo de realidad compartida que éste puede usar, que puede devolverle una sustancia que no es yo.

Freud con la sublimación indicó el lugar en que la experiencia cultural adquiere sentido. Para mí, la experiencia cultural no tiene una sola fuente de sentido, es la resultante por lo menos de dos lugares, si no de muchos más. Freud se dedicó a la experiencia cultural per se, a la que se llega a por múltiples caminos. La cita de Tagore para mí, "En la playa de interminables mundos los niños juegan" se refiere al hombre y a la mujer, pero no solamente en el nivel de relaciones sexuales, físicas y de creación de bebes, sino de los interminables coitos de lo que significa la humanidad, la civilización, el sentimiento universal, la intuición, la cultura, es decir todo lo que representan los elementos significativos del ser humano, que van desde lo instintivo a lo axiológico y todo ello no solamente se refiere a los niños sino al niño que llevamos dentro todos los adultos. Yo diría que prioritariamente el juego no es una cuestión de realidad psíquica interna ni de realidad exterior, pero que incluye estos aspectos.

La capacidad del bebe para utilizar un símbolo de unión permite la separación y el beneficio de ella. El de la separación que no es tal sino una forma de unión. "¿Qué es la vida misma?" pregunta Winnicott. No es la satisfacción instintiva lo que hace que un bebe empiece a ser, a sentir que la vida es real, a encontrarla digna de ser vivida. La persona debe ser anterior a su uso del instinto. Cuando se habla de un hombre, se habla de él junto con la acumulación de sus experiencias culturales que constituyen el todo, una unidad. Yo estoy de acuerdo con esto, pero con una condición que es la de integrarlas con el instinto. Una cultura sin instinto y sin pasión no es cultura.

La falta de enfermedad psiconeurótica puede ser salud, pero no es vida necesariamente. Las experiencias de vida y muerte son las que aseguran la continuidad de la raza humana que va más allá de la existencia personal y constituyen una continuidad directa del juego.

Winnicott sintetiza su tesis principal en estos puntos:

1. La ubicación de la experiencia cultural es el espacio potencial que existe entre el individuo y el ambiente. La experiencia cultural, para mí, comienza con el making love que tiene como una de sus manifestaciones el juego.

2. La utilización de este espacio determina las experiencias vitales que surgen en las primeras etapas de su existencia.

3. Desde el principio el bebe vive experiencias de máxima intensidad en el espacio potencial que existe entre el objeto subjetivo y el objeto percibido en forma objetiva. Entre el yo y el no yo. Yo y objeto, fuera de control omnipotente.

4. Todos los bebes tienen experiencias placenteras o displacenteras, favorables y desfavorables. El espacio potencial se da en sentimientos de confianza del bebe a su madre que empieza a ser introyectada.

5. Continuidad a contigüidad.

La capacidad para formar imágenes es debida a la capacidad para confiar. Para mí, igualmente del desconfiar. Valoración de la vida antes que la salud de los seres humanos.

El espacio potencial que existe entre el individuo y el ambiente separa al bebe y a la madre, durante el amor materno que otorga la confianza humana. Es la tercera zona del vivir creador y cultural del hombre. Las otras dos, una, la interna, es determinada biológicamente y la otra, la externa, de propiedad común. Este espacio depende de la experiencia que conduce a confiar entre el bebe y la madre, entre el niño y la familia, entre el individuo, la sociedad y el mundo. Por el contrario, su explotación lleva a una condición patológica y persecutoria. Yo creo que tanto la vida interior como exterior es cultura.

Winnicott le da una categoría de fijeza tanto a la realidad interna como a la externa, cosa que a mi entender es relativa. Al espacio potencial le da un tipo de énfasis en su variabilidad. Sugiere que en los seres humanos no hay separación, sino una amenaza de ella y que la tercera zona está en el mundo de la realidad compartida que varía de individuo en individuo.

La contribución de Winnicott proporciona insights significativos y trascendentes que provienen de un analista pediatra, con una experiencia clínica y con una contribución surgida de esta experiencia y de la suya personal que nos conduce a realidades que verificamos en nuestra labor cotidiana como analistas en ese espacio de intimidad y de todo lo que surge de la otredad (del uso de un objeto), de la importancia de la realidad externa.

La negación de la separación y del sentido de pérdida, la negación del recuerdo, de la nostalgia, de la no-realidad de presencia y la realidad de ausencia fueron elementos clínicos inspiradores para Winnicott que condujeron a que la ilusión creativa resultara vital a la existencia subjetiva del objeto presente, así como la ilusión destructiva en el lugar de la subjetividad omnipotente. Estas paradojas definen los límites del espacio potencial. La creación subjetiva y la destrucción subjetiva son ambas necesarias para la aceptación de la subjetividad y de la realidad.

Winnicott metaforiza las experiencias clínicas con una elaboración cognitiva y crea significados simbólicos y la capacidad de comunicar, debido a la cercanía, al clima emocional de su experiencia analítica. El concepto de transicional define las transiciones que pueden ocurrir en el espacio potencial. Su lenguaje es la sensación y experiencia.

Por último, quisiera manifestar que mi impresión es que Winnicott, a través de una transgresión llena de coraje auténtico, basado en la calidad de su vínculo con él y con el paciente, trasmite y comunica algo creativo, genuino, íntimo, vital y real.

CONSULTAS TERAPEUTICAS HOY EN DIA

por A. H. Brafman

Abraham Brafman es un psicoanalista muy serio y consistente y con una integridad, honestidad y ética incuestionables. Un clínico de polendas y una persona maravillosa, confiable.

Su trabajo "Consultas terapéuticas hoy en día" no va a hacer sino confirmar todo lo que he dicho.

Cuando algunos colegas manifestaban, luego de las presentaciones científicas de Winnicott acerca del tema que sus historias eran fascinantes, pero que no eran realmente análisis, es una manera muy respetable de percibirlo. Fue el mismo Winnicott que explicitó al decir que su trabajo representaba la aplicación de sus conocimientos psicoanalíticos al campo de la psiquiatría infantil.

Para mí, como dice Abraham, él le daba al psicoanálisis la extensión no sólo limitada a sus casos de análisis usuales, sino que ampliaba y enriquecía el conocimiento de todas las profesiones que asisten a las personas y elemento vital en ayudarlos, como una expresión del valor terapéutico de la teoría y de la praxis psicoanalítica.

Para cualquiera de nosotros que ha utilizado lo que aprendimos, hemos verificado plenamente su efectividad. La importancia del ambiente parental facilitante y suficiente es indudable dentro del desarrollo del proceso de la dependencia a la independencia saludables.

Desde la perspectiva psicoanalítica es natural ofrecer tratamiento individual a un niño o a un adolescente, como dice Abraham, pero yo quisiera manifestar lo que Freud nos enseñó desde Juanito y Winnicott desde sus Consultas Terapéuticas, que los analistas también ofrecemos un espacio para los padres y para el vínculo en un espacio terapéutico o en un espacio analítico de relación con sus hijos. Comparto lo que dijo Ackerman, analista, que el niño como individuo estaba siendo negado y señaló la dificultad que encontraban los que trabajaban con ellos en contactarse como la causa probable de esta negación. Y sobresale lo dicho por Winnicott que era indispensable considerar a la madre y al bebe, ya que de otra manera, éste no sobreviviría.

Brafman hace una revisión muy selecta de contribuciones importantes, de aproximaciones a los niños, padres y familias. Yo encuentro que tanto la contribución de Winnicott como la de Anna Orstein que menciona Abraham que ve a los padres de manera separada para evaluar sus experiencias y su percepción del niño, para luego trasmitirles lo que ella está aprendiendo con respecto al niño en el juego que se da en el setting, son valiosas.

Para Anna Orstein era indispensable un contacto empático con los padres y ayudarlos a comprender a su niño problema, reconociendo sus propios potenciales terapéuticos a nivel de las experiencias subjetivas del niño. Igualmente, me parece valiosa la contribución de Selma Freiberg: se concentró en descubrir los fantasmas de la infancia, insistiendo en que el bebe debe estar presente en las reuniones, ya que esto permite adquirir conocimiento de las influencias entre el niño y los padres. Freiberg y Orstein describen al terapeuta como traductor o facilitador, mientras que Winnicott y Bion se refieren a la transferencia, al ambiente contenedor y contenedor. Personalmente pienso que lo más útil es que cada uno de nosotros elija el camino, la actitud o aproximación que la siente más próxima a sí mismo y a la problemática del niño, de los padres y de la familia. Es por eso que respeto a los tres mencionados por Abraham y a sus métodos y estoy seguro que todos ellos tienen logros y hallazgos tremendamente importantes. La experiencia de Winnicott demostró que a veces, a mi entender, responden a una breve intervención. Abraham describe lo que para él son los hallazgos fundamentales de Winnicott. a) El descubrimiento de la ansiedad inconsciente del niño lleva a la desaparición del síntoma. b) Este descubrimiento puede ocurrir en la primera entrevista con el niño. Yo pienso incluso que un analista podría considerar en su experiencia y discriminativamente en su evaluación, los métodos tanto de Winnicott como de Freiberg y de Orstein. Yo personalmente, en mi experiencia, empiezo viendo al niño primero que a nadie, luego a los padres, por separado o juntos y luego a los padres y al niño juntos. A veces la madre con el niño y el padre con el niño y luego ambos. Luego de este proceso evaluatorio, recién elijo si trabajar con el niño, el niño con sus padres o con ambos. A veces, incluso, incluyo a otros miembros de la familia central, como son hermanos o personas, o familiares que están muy involucrados dentro del ámbito familiar.

Abraham dice que Winnicott ha sido el analista que ha influido más en su trabajo. Es posible que así sea; sin embargo, que hay otra persona que estoy seguro compite muchísimo en esta influencia. Es indudable que el interés apasionado que tenía Winnicott por el niño nos tocaba poderosamente. La otra persona que menciono era también muy apasionada. Trabajo igual que Abraham con la palabra, los juguetes, dibujos, al mismo tiempo que dándole mucha importancia al afecto, a los gestos, al silencio y a los juegos, con una libertad estando preparado a la inesperado y con gestos espontáneos, por un lado, y discriminativos por otros. Me parece muy pertinente que la evaluación determine en profundidad si los síntomas son orgánicos, que no excluyen la ayuda analítica, ni mucho menos, pero deben ser igualmente tratados desde esa perspectiva por un especialista competente en esa área, paralelamente a nuestro trabajo.

Mi punto de vista es que dentro de la determinación de la patología hay múltiples factores, en los que e stán incluidos indudablemente los padres, la familia, el ambiente, pero al mismo tiempo el niño desde momentos muy tempranos, aunque no necesariamente, excluyendo o minimizando experiencias posteriores.

Abraham nos presenta con toda nitidez la prioridad que le da a la experiencia actual que es la que va a contener aquello que está profundamente en el inconsciente, lo cual, a mi entender, es muy válido, sin excluir necesariamente otras. Me interesa aprender de ese específico niño, de estos específicos padres, de esta específica familia y de este específico ambiente. Y no mantener una direccionalidad teórica previa sino responder y aprender de lo inesperado sin excluir el reconocimiento a la teoría inconsciente y personal que todos llevamos dentro.

Confirmo que muchas veces al ver a los padres y al niño juntos, ambos se pueden sorprender de los otros y participo mucho, con Abraham, de explorar el desacuerdo y entender las consecuencias del probable malentendido. Los padres, como bien dice Abraham comienzan a entender que están descubriendo cosas con respecto a sus hijos que no se habían dado cuenta antes y lo mismo sucede con los niños respecto a sus padres.

Los casos que presenta Abraham tan ilustrativos, muestran primero la sensibilidad del inconsciente del niño y la forma como éste relaciona y vincula situaciones que en un determinado momento pueden presentarse como síntomas e incluso generar actitudes sobreprotectoras de los padres que perpetúan estas manifestaciones, pero que con un espacio de escucha tanto a unos como a otros se percibe que las manifestaciones o dificultades de aprendizaje, de conducta o psicosomáticas como dolores o pesadillas están muy vinculadas a sentimientos conflictivos de miedo, de temor, etc. como en el caso de David.

Otro caso muestra cómo los síntomas pueden ser expresiones de identificación con los síntomas de los padres, como fatigas físicas y emocionales. Agregado a estos malestares se entiende cómo a veces se teme el éxito y cómo este temor puede estar vinculado a experiencias reprimidas de hechos, por ejemplo, que son muy significativos para los niños, como es en este caso particular que esta niña tuvo dos hermanitos que la madre perdió antes de nacer ella. De tal manera que les es posible sentir culpa y al mismo tiempo identificarse con el dolor de uno o de ambos padres, cosa que en este caso específico, Daniela, lo había hecho.

Otro caso muestra cómo un pánico, en este caso a la tina, fue descubriéndose a través de un dibujo que la pacientita no quería manifestárselo al psicoanalista, pero él con una intuición espontánea acertada le dijo que ella se lo diría a la madre si él salía del cuarto. La madre le comunicó que el dibujo representaba una pecera y que la primera línea roja era un pez dorado que la chica había ganado en una feria el pez dorado, pero que éste murió y la niña estuvo apenada, no dándole los padres ninguna importancia al asunto. Abraham dijo que recién entendía el misterio: que Joana tenía miedo de morir en la tina. Ella mostró claramente que había entendido lo que sucedía. Incluso, Joanna había tenido el sentimiento frente a la persistencia, impaciencia y desesperación de su madre que ella quería matarla. Todo esto llevó a la desaparición del pánico y de la fobia.

Otro caso fue el de Eva de una enuresis diurna y nocturna. El hecho sustantivo fue que una pareja les había dejado un bebe para que ellos se hicieran cargo de él y otro importante era el embarazo de su ama que ella sabía que tenía algo dentro de su cuerpo. Igualmente que ella sentía que como mujercita le faltaba algo que los hombrecitos tenían. Tenía miedo de ir al baño porque no sabía qué podía salir de adentro de ella.

Otro caso era por estreñimiento y diarrea ocasional; se rehusaba ir al baño. Ambos padres manifestaron tener problemas de disciplina con respecto al control de esfínteres. Ambos padres tuvieron problemas similares. Manifestaron que Penny no sabía acerca de la concepción o la inseminación. Abraham les explicó que un niño puede expresar a través de las palabras o por medio de dibujos la confusión que tenemos dentro del cuerpo. Este caso mostró claramente que el problema de esta niñita era que ella mostraba una fantasía inconsciente de estar embarazada. La madre le dijo a Abraham que hubiese deseado que alguien la hubiese ayudado así cuando tenía la edad de Penny, quien estaba tratando de entender qué pasaba con su cuerpo. Este caso muestra que las fantasías inconscients de padres e hijos se juntan para componer un patrón que se perpetúa.

Como bien dice Abraham, él nos presenta consultas terapéuticas que podríamos titular de Winnicott-Brafman en que el resultado terapéutico residió en el entendimiento de las ansiedades del niño. No solamente tiene que enfrentar muchas veces el síntoma o el miedo o el temor, sino el sentimiento de estar desaprobado, condenado o no querido que lo puede llevar a una pérdida de autoestima y a consecuencias y remordimientos a largo plazo. No solamente las consultas terapéuticas, como señala Abraham, son efectivas en liberar al niño de sus síntomas, sino que conducen a una interacción más saludable entre el niño y sus padres.

Cuando ellos no pueden aliviar a sus hijos de sus conflictos, se encuentran luchando ellos mismos con sus conflictos, frustraciones y autoestima y estos casos muestran claramente cómo fueron descubriendo el obstáculo que los detenía.

Winnicott, como bien dice Abraham, basó sus consultas terapéuticas en el supuesto de que el síntoma indica una dificultad en el desarrollo del niño como individuo. Sus intervenciones fueron descubiertas a partir de la visión psicoanalítica que tenía la formación del síntoma y de sus técnicas personales para contactarse con el niño. El avance del niño en su crecimiento representa un proceso gradual que lo lleva a desligarse de sus padres quienes son vistos como los agentes primarios responsables de permitirle al niño ser independiente. De ahí que se muestre que muchos síntomas indican el deseo de mantenerse y perpetuarse como bebes y niños.

Yo simplemente agregaría que en este proceso gradual de lograr autonomía e independencia, no es desligarse de los padres en una forma extrema y absoluta sino mantenerlos vivos dentro de uno, pero no como perseguidores u obstruccionistas de la libertad, sino como compañías dialogantes, facilitantes y estimulantes.

Rodrigo Córdoba Sanz. Psicólogo Clínico. Psicoterapeuta

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