Dos concepciones de la clínica de la psicosis
Hace unos días, cuando redactaba algunas páginas de La invención de las enfermedades mentales, el libro que reescribo para la nueva edición de Gredos, releía unos comentarios de Emil Kraepelin que resumían con precisión la orientación de la psiquiatría clínica que surgió de él, una orientación muy crítica con el psicoanálisis. En un texto de 1920 sobre las manifestaciones de la locura, escribió: “[…] muchas quimeras del psicoanálisis se originaron, precisamente, desde testimonios de los enfermos. Aparte de la interpretación más o menos arbitraria del observador, la autodepreciación del enfermo genera considerables errores”. De manera que cuando los psicoanalistas atienden a lo que los pacientes les dicen, no caen en la cuenta de que les están hablando locos y que los locos, ya se sabe, dicen bobadas o disparates.
Esta posición resume una manera de pensar la clínica. Otra manera totalmente distinta de concebir la clínica, incluso los mismos hechos, deriva de Freud, quien unos años antes había escrito a Jung algunos comentarios sobre el loco Paul Schreber: “al igual que al maravilloso Schreber, al cual deberían haber nombrado profesor de psiquiatría y director de un centro psiquiátrico”. Desde luego, Freud se tomó muy en serio los escritos autobiográficos del Dr. Schreber, tan en serio que, a partir de ellos, redactó uno de sus más logrados ensayos (Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiográficamente, de 1911), donde, como él mismo dice a Jung en una carta, se “plantea el golpe más atrevido contra la psiquiatría”. Ese golpe, a mi manera de ver, consiste en poner de manifiesto que todo cuanto se ha venido llamando delirio es en realidad el trabajo que el loco hace para recomponer su locura, es decir, para reequilibrarse. Freud lo dijo con estas palabras: “la formación delirante, es, en realidad, el intento de restablecimiento [ist in Wirklichkeit der Heilungsversuch], la reconstrucción”. Esta frase de Freud es contundente en sí misma y surge precisamente del estudio del testimonio que un juez loco, un magistrado de Leipzig, Sajonia, escribió sobre los hechos dignos de conservar en el recuerdo, Denkwürdigkeiten, como tituló su libro en alemán. Tan fascinado quedó Freud por el delirio escrito de Schreber que, aun siendo poco dado manifestaciones entusiastas, escribió al final del ensayo: “Queda para el futuro decidir si la teoría contiene más delirio del que yo quisiera o el delirio más verdad de lo que otros hallan hoy creíble”. Como puede apreciarse, las posiciones de Kraepelin y de Freud respecto a la locura y los locos son asintóticas.
Partimos entonces, tras estas breves pinceladas acerca de Emil Kraepelin y de Freud, de dos maneras de entender los mismos hechos: hay quien le da importancia a lo que dicen los pacientes y hay quien no le da ninguna importancia o la rebaja al mero interés semiológico y diagnóstico. Si saco a colación a Emil Kraepelin es porque su obra constituye el pilar más importante de la Psiquiatría clínica. Dentro de no mucho, en una colección que hemos llamado La Biblioteca de los Alienistas del Pisuerga, publicaremos las memorias de Kraepelin, seguramente a principios de 2009. Según nos relata, él quería ser investigador, pero tal anhelo se había frustrado cuando, a causa de las tinturas empleadas en las pruebas de reacción, se le produjo un escotoma en la mácula del ojo izquierdo. Siempre me ha resultado llamativo que la merma de su visión del ojo izquierdo no le impidiera elaborar la más sistemática y ambiciosa aportación a eso que se llama, desde Foucault, la “clínica de la mirada”.
Pero lo importante de todo esto radica en la manera de concebir los hechos clínicos y las experiencias de los locos, asunto del que me propongo hablar esta tarde. Al principio de su carrera, en 1885, Emil Kraepelin aceptó el nombramiento de profesor de la Universidad de Dorpat, Estonia, y director del manicomio asociado a ella. Según nos dice en sus memorias, desconocía le lengua de sus pacientes: “Era muy laborioso para mí trabajar con los pacientes –escribe en Lebenserinnerungen–, porque yo tenía dificultades con el idioma. […] Por consiguiente, no me podía comunicar con la mayoría de ellos sin recurrir a una traducción constante, aunque progresivamente aprendí las preguntas más habituales; por desgracia los pacientes no siempre se ajustaban a mi limitado vocabulario de respuestas”. Pese a este desconocimiento, durante su estancia allí reeditó dos veces su tratado Psychiatrie, cosa que no deja de sorprender si uno se pregunta de dónde sacaba los nuevos datos que habrían de servirle para remodelar su nosografía. Sin embargo, este hecho no fue para él un obstáculo puesto que, en su opinión, no es necesario entender a los pacientes para hacer clínica psiquiátrica; más aún, él dice que una buena condición para la observación es no entender la lengua de los enfermos.
Trato de perfilar aquí uno de los extremos de la clínica y de la orientación psiquiátrica de la psicopatología, extremo en el que se subraya que no hay que tomarse muy en serio lo que dicen los pacientes dicen. En el otro extremo se halla Freud, quien sí se toma en serio sus palabras, hecho del que deriva una teoría del delirio que divide a la psiquiatría en dos orientaciones irreconciliables: una concibe el síntoma como un signo que indica el disfuncionamiento del organismo; otra lo concibe como un trabajo subjetivo de reequilibrio. De manera que no hay término medio: o se está con Freud o se está contra Freud.
Estas dos orientaciones tienen, por lo demás, una larga historia. Son dos visiones que han existido desde la Antigüedad. Las encontramos en la forma contrapuesta de concebir el pathos de Hipócrates y de Platón. Cicerón, siguiendo la tradición estoica, argumenta una separación entre las enfermedades del cuerpo y las enfermedades del alma, separación que durante siglos ha prevalecido. Lasègue, el gran alienista francés, explicaba el antagonismo de estas dos escuelas que desde hace tanto tiempo se disputan la preeminencia recurriendo a una metáfora religiosa. “El vitalismo es María cogida a los pies del Señor, absorta, ajena al resto del mundo; el materialismo es Marta, la que permanece en el mundo real y cumple con los cuidados de la casa”.
Aparte de la historia, ámbito del que nuestra disciplina no puede desentenderse, es necesario tener presente que en algunos aspectos nosotros vamos a la zaga de los pioneros o clásicos de la psicopatología. ¿Por qué vamos a la zaga? Porque con respecto a ellos, que inventaron un campo del saber, la observación y la semiología clínica apenas se cultivan, hecho del que deriva la pobreza de las teorías psicopatológicas actuales. La semiología clínica se construyó a lo largo del siglo XIX y primeras décadas del XX. Las grandes teorías psicopatologías también. Hoy día, en general, los especialistas se conforman con pequeños rudimentos que extraen de manuales o de breviarios; eso les parece suficiente para prescribir o determinar la orientación de los tratamientos. Se incurre así en una trampa epistemológica según la cual la patología psíquica se separa cada vez más de la psicología, de tal manera que cualquiera de nuestros residentes puede definir la alucinación como una percepción sin objeto, sin que se pregunten qué narices es eso de la “percepción” y qué pasa con el sujeto de esa experiencia. Creo que esta escisión obedece al hecho de que los clásicos de la psicopatología estaban más próximos a las experiencias de los locos. Incluso muchos de ellos vivían con ellos en los hospitales, como Bleuler, como Guido Weber. Esa proximidad a los locos facilitaba su cercanía a las experiencias singulares que definen el campo de la locura en oposición a otro tipo de experiencia a las que consideramos normales. De este campo de la experiencia me propongo reflexionar esta tarde.
Le decía también a Adolfo Santamaría en sus palabras de presentación: de las grandes psicosis hemos adquirido un buen conocimiento a través de los grandes clásicos como Clérambault o Emil Kraepelin; sabemos distinguir la paranoia de la melancolía, sabemos perfilar los contornos de la esquizofrenia, etc. Sin embargo, con el paso del tiempo, de las décadas, ha emergido un debate muy antiguo: el de los locos que no lo parecen, el de las nuevas presentaciones clínicas de la psicosis. Es un problemática que en el Campo Freudiano está dando mucho que hablar y que concita numerosos debates entorno a las llamadas psicosis “ordinarias”, término por lo demás poco afortunado pues en francés ése término no atesora las resonancias a ordinariez sino más bien a “común” o “habitual”, como leemos, por ejemplo en Séglas, cuando expone la sintomatología común (ordinaire) de la melancolía. En mi opinión, sería mejor hablar de “psicosis normalizadas” o “discretas”, pues aunque algunos psicóticos sean ordinarios, la psicosis nunca es ordinaria. La raigambre histórica del asunto la exponemos en la introducción a Las locuras razonantes de Sérieux y Capgras, monografía con que iniciamos la colección de los Alienistas del Pisuerga.
Territorios de la psicosis
¿Qué denominador común hallamos entre los granes locos descritos por Clérambault o Chaslin y esos locos que no lo parecen, los “locos lúcidos” de Trélat, los esquizofrénicos simples de Bleuler o los locos razonantes de los autores franceses? ¿Qué comparten los locos de siempre con los locos actuales, las grandes psicosis con las discretas?
A mí me parece que para hablar de psicosis tenemos que delimitar una comunidad de experiencias particulares, es decir, que los sujetos que la padecen hayan compartido, comparten o compartirán determinados tipos de experiencias, y es a esos sujetos a los llamamos psicóticos. Experiencias que, en una primera aproximación, podemos designar con los grandes términos de la psicopatología como la alucinación o el delirio. Son experiencias que no todo el mundo tiene, es decir, que sólo tienen algunas personas a las que llamamos psicóticos. Naturalmente, desde esta perspectiva se pueden oponer los psicóticos y los no psicóticos, los delirantes y los no delirantes, etcétera. Siguiendo estas demarcaciones se establece una nosografía, incluso unas estructuras clínicas. También se puede investigar el pathos desde otra perspectiva más continuista, por ejemplo suponiendo que todo el mundo está loco o todo el mundo delira, aunque los más sanos son quienes han hallado algún tipo de estabilización y los locos son quienes no pueden dar con ella. Por diversas razones, la que más me interesa es la primera, esto es, la orientación estructural de la psicología patológica, pues de ella ha derivado hasta la fecha nuestros conocimientos en esta materia.
A la hora de delimitar y precisar el tipo de experiencia consustancial a la locura surgen, como es natural, numerosas complicaciones. Sin ir más lejos, no todos los psicóticos deliran ni todos alucinan. Ni siquiera todos llegan a desarrollar grandes síntomas, ni siquiera todos llegan a presentar una crisis, un desencadenamiento. Se sabe también desde antiguo que hay gente que presenta pequeños desequilibrios y nunca desencadena una crisis. Este ámbitos de la clínica –el de las psicosis no desencadenadas– he sido especialmente investigado por Lacan a partir de su doctrina clásica de las estructuras, según la cual se dan ciertas organizaciones psíquicas marcadas por el mecanismo generador de la psicosis que, sin embargo, permanecen en una relativa estabilidad y no llegan a resquebrajarse.
Siguiendo la metáfora del taburete de tres patas, expuesta en el Seminario III, podemos imaginar que un sujeto puede permanecer sentado de por vida sin caerse; incluso haciendo algunos equilibrios, habría quien podría acomodarse en un taburete al que faltaran dos patas. Ahora bien, un mal encuentro o el fracaso de una identificación puede llevarlo a la crisis, de la que a su vez podrá recuperarse echando mano de recursos imaginarios, simbólicos o incluso con el paso al acto. Todos estos aspectos fueron desarrollados por Lacan en los diez primeros Seminarios.
No fue ésta su única perspectiva. En el Seminario XXIII, dedicado a James Joyce, Lacan se interesa por la locura de este escritor, quien por lo demás jamás tuvo una crisis psicótica. Aquí la orientación de la investigación va por otro camino y tiene otras miras: tratar de precisar los elementos discretos de la locura de Joyce y determinar qué fue lo que le permitió permanecer equilibrado, aspecto que Lacan vincula a la creación. Como destacara Jacques-Alain Miller, llama la atención la relación de Joyce con la lengua, una relación de goce ejemplarmente manifestada en esas risotadas que le sobrevenían mientras escribía. En esa relación con la lengua destaca Lacan el núcleo traumático por excelencia, ese traumatismo que para todos supone el encuentro con la lengua. Ahora bien, siguiendo la hipótesis del último Lacan, ¿dónde podemos advertir la carencia paterna que padecía Joyce?, ¿en qué justificamos la perspectiva de considerar a Joyce un loco, un “desabonado del inconsciente”? Lacan baraja al respecto diversas hipótesis que me limito a enumerar: por una parte en las epifanías, en esos textos sacados de contexto que son posteriormente incluidos en los relatos, que tienen algo de experiencia enigmática; por otra parte, en el relato de la paliza sufrida a manos de sus compañeros de colegio: “Y aun aquella noche, al regresar vacilante hasta casa a lo largo del camino Jone, había sentido que había una fuerza que le iba quitando la capa de odio acumulado en un momento con la misma facilidad con la que se desprende la suave piel de un fruto maduro”, tal como refiere Joyce en Retrato del artista adolescente; también y con cierto énfasis, Lacan trata de verificar la posición de redentor y las palabras impuestas, cuya análisis pormenorizado hallamos en la Tesis doctoral de Sérgio Laia; finalmente, en la relación su hija Lucia, esquizofrénica a la que Joyce consideraba telépata emisor. A mi modo de ver, cuando se analiza la relación de Joyce con su hija esquizofrénica, se tiene la impresión de que hay algo loco ahí; a medida que avanzaba la enfermedad de Lucia, más seguro estaba Joyce de la clarividencia de la hija: “Mi esposa y yo hemos comprobado cientos de ejemplos de su clarividencia”, escribe. Tan seguro estaba de la clarividencia que, tal como recoge la excelente biografía de Ellmann, Joyce jamás dio crédito al hecho de que su hija era esquizofrénica; al contrario, le consultaba sobre las decisiones que tenía que tomar en el futuro.
Si me he extendido un poco con estos comentarios es para mostraros que, en mi opinión, la clínica clásica o estructural, aporta elementos suficiente para diagnosticar también esas formas de locura discreta, de locura que ni siquiera se ha desencadenado, tal como me parece advertir en la certeza de Joyce sobre la clarividencia de su hija. De este modo, en lugar de separar la clínica clásica y la clínica borromea, me parece que nuestros esfuerzos deben encaminarse a una articulación entre ambas. Ese es mi punto de vista.
Dicho lo anterior, ¿cómo podemos caracterizar la locura? Conviene aquí dar la palabra a un loco, en este caso a Friedrich Nietzsche, quien en su autobiografía Ecce homo dejó escrito: “No es la duda, es la certeza lo que vuelve locos a los hombres”. En estas palabras hallamos una definición de la esencia de la experiencia del loco. Creo que si tuviéramos que asimilar a algo lo que es la experiencia concreta de la locura, tendríamos que asociarla a la experiencia de certeza. También podemos leerlo en Rousseau, otro de los autores más estudiados cuando se investiga la paranoia y la melancolía. Rousseau escribe en una carta dirigida a Moultou el 23 de diciembre de 1761: “No sé qué ceguera, qué tenebroso humor… me hizo inventar, para ensombrecer mi vida y el honor de otras personas, esa trama de horrores en la cual la sospecha, que mi mente predispuesta cambiaba casi siempre en certeza, no fue mejor disimulada respecto a otros que respecto a vos… El delirio del dolor me hizo perder la razón en vez de la vida”.
Aplicado al delirio, cuantos han estudiado los delirios, desde Esquirol a Henri Ey, han destacado que en el delirante hay una convicción o una certeza. Más aún, como sostenía Jean-Pierre Falret, si no hay certeza o convicción, no es un delirio. Todo el mundo está de acuerdo en eso. Y lo mismo se dice, con razón, de la alucinación. No resulta sencillo, sin embargo, distinguir la certeza de las creencias, asunto en el que se han entretenido mucho los filósofos. Para no abundar en este asunto, del que me ocupé en algunos textos de Estudios sobre la psicosis y el en último capítulo La invención de las enfermedades mentales, bastará con evocar las palabras de Spinoza cuando habla de una “adhesión incondicional del alma”, metáfora muy hermosa para explicar el vínculo que algunos sujetos tienen con determinados tipos de experiencias.
Al igual que sucede en el delirio y la alucinación, esto es, los grandes fenómenos de la psicosis, también el criterio de la certeza se puede aplicar a lo que llamamos “fenómenos elementales”, a esos fenómenos mínimos que contienen la estructura general de psicosis.
Los fenómenos elementales constituyen una de las páginas más hermosas de la historia de la clínica mental. Al mismo tiempo es uno de los instrumentos más importantes para uso del clínico, tanto en materia de diagnóstico como en materia terapéutica. Yo no puedo entender la psicosis sin conocer lo que son los fenómenos elementales, no para diagnosticar la psicosis que aún no ha dado la cara, sino para saber por dónde va a discurrir. Porque como un plano en miniatura, el fenómeno elemental indica los posibles itinerarios por los podrá discurrir la psicosis.
Os mostraré estos supuestos con el siguiente ejemplo clínico narrado por Paul Schreber. Dicho fenómeno se sitúa en los momentos previos a la gran eclosión de su locura, o sea, a la segunda crisis. El Dr. Schreber, que en aquellos momentos contaba cincuenta y un años, acababa de recibir el nombramiento de Senatpräsident. Apenas unos días después, insomne, fue sorprendido por la intrusión de un “fenómeno notable”, el cual contiene y anticipa con claridad el carácter amenazador que habría de adquirir su psicosis. Se trataba de “un crujido que se repetía a intervalos más o menos largos”, un ruido que le despertaba cada vez que estaba a punto de dormirse. Pensó que podía tratarse de un ratoncito que pudiera haberse deslizado hasta la primera planta, aunque –como él observó después– la casa estaba “sólidamente construida”. Años después, en plena locura, cuando redactó las Denkwürdigkeiten, Schreber sabía muy bien que aquello no era obra de un simple ratón: “Pero después de haber oído esos ruidos infinitas veces, y por seguir escuchándolos actualmente noche y día, me di cuenta de manera indiscutible que eran efecto de milagros divinos”.
De manera que antes de la gran crisis psicótica, la segunda crisis, Schreber nos informa de esa experiencia o fenómeno es elemental, tan elemental que no tiene significación, de ese significante vacío, descascarillado de significación, es decir, del puro ruido. Nada más elemental que el puro ruido. Ese ruido, años después sería interpretado –el delirio siempre es una interpretación– como una malvada intención de Dios. Si habéis seguido este hecho, habréis entendido cuál es la lógica de la locura. Hay un período, un instante al menos, en toda locura de vacío de significación. Hay un instante de enigma, que es puro ruido; no hay nada más, sólo un ruido que el sujeto experimenta con la certeza de que está referido a él. Es como si de pronto al sujeto se le van todas las representaciones con que configura el mundo y se queda en la perplejidad (como lo llamaban los fenomenólogos a esto). Y hay sujetos, los paranoicos, que pueden adelantar una fórmula para explicar esa perplejidad, ese vacío. Y formulan, escriben un título, el título de su delirio; a ese título lo podemos llamar el axioma o la fórmula del delirio. Creo que es útil perfilar esta noción y distinguirla del sistema delirante, pues hay psicosis que, como sucede en algunos reivindicadores, se limitan al axioma sin que se dé la edificación de un sistema delirante. La diferenciación entre la fórmula del delirio y el sistema delirante nos pone sobre la pista de las dos dimensiones de la certeza: se trata, en primer lugar, de las experiencias de certeza y, en segundo lugar, del axioma, de la fórmula o postulado de la certeza. Como cabe suponer por cuanto ya he avanzado, en lo que atañe a las experiencias de certeza no hay ninguna forma de psicosis que escape a ellas, puesto que sólo la psicosis posibilita el hecho de que puedan darse experiencias al margen de cualquier vacilación y siempre referidas al sujeto. La cualidad de ser vividas como reales, verdaderas y ensambladas al sujeto viene determinada, como es natural, por la particularidad del mecanismo psíquico que las origina, esto es, por la Verwerfung o forclusión. De este mecanismo derivan dos dimensiones que actúan de forma sincrónica: por una parte, el sujeto no se reconoce autor de eso que rechaza de forma radical; por otra, esas representaciones que no han entrado en el proceso de la simbolización le retornan, siendo experimentadas como proviniendo de otro lugar pero aludiéndole, pues al fin y al cabo son sus propias representaciones. En ese sentido se puede afirmar que todas las experiencias de la certeza son testimonios de primera mano o efectos primigenios del mecanismo causal que constituye la estructura psicótica.
Esquizofrenia, paranoia y melancolía
Aun pecando de precipitación, parece cabal proponer una sencilla clasificación de todas las experiencias de certeza conforme a las tres grandes categorías de psicosis: en el caso de la esquizofrenia pura o estado esquizofrénico o Síndrome de Pasividad, resultan características las que atañen a la fragmentación y la atomización del cuerpo y del lenguaje; en la melancolía, sea o no delirante, las relativas a la indignidad, la culpabilidad y el autodesprecio; en la paranoia, las referidas al saber y a la verdad, como son la alusión, la intuición, la interpretación y la revelación.
A diferencia de tan amplio muestrario de experiencias, las cuales afectan a todas las variantes de psicosis, el axioma de la certeza sólo se observa, en mi opinión, en la paranoia y en la melancolía. El uso del término “axioma” resulta aquí muy apropiado por cuanto refiere una proposición que no necesita demostración, cosa que se corresponde a la perfección con la cualidad que el psicótico le atribuye.
De acuerdo con lo que acabo de exponer, se puede describir varios polos en la psicosis: el paranoico, el esquizofrénico y el melancólico. Esta concepción se sustenta en una visión unitaria de la psicosis y es contraria a la concepción que sostiene que las psicosis son varias enfermedades distintas. De este modo, el sujeto podría entrar en la psicosis por la esquizofrenia y reequilibrarse por la paranoia, o entrar por la paranoia y derivar hacia la melancolía, etcétera. Creo que esto el lo que enseñan los grandes casos de la clínica: Schreber, Rousseau, Wagner, entre otros.
El polo esquizofrénico nos muestra a un sujeto pasivo, es decir, a un receptor que experimenta en su encierro interior el filo cortante de lo Real. La experiencia enigmática es su denominador común, cosa que le sucede mientras asiste al desmoronamiento del lenguaje, a la fragmentación del cuerpo y a los movimientos erráticos del goce. Sumido en la perplejidad más angustiosa, el esquizofrénico puro no fabrica ninguna respuesta explicativa, esto es, no consigue introducir ninguna significación relativa a ese vacío que experimenta. Cuanto más capturado está en el Uno, en la soledad por excelencia, menos columbra la existencia del Otro. A falta de ese Otro exterior, todas sus experiencias se circunscriben a la xenopatía del cuerpo y del lenguaje; como escribe Colina en De locos, dioses, deseos y costumbres. Crónica del manicomio: “La palabra misma se convierte en el interlocutor principal del esquizofrénico”. Así que, sin la cobertura que aporta la distinción de lo Simbólico y lo Real, el esquizofrénico vive a la intemperie de la xenopatía, donde las palabras se han vuelto literales, cosificadas, pura materia que retumba en su pensamiento o se adensa y circula por su cuerpo.
El estado esquizofrénico se mantiene en estos casos mientras el sujeto sigue siendo pasto de los retornos de ciertos significantes no simbolizados y mientras no se decida –o quizás no pueda– formalizar alguna explicación, limitándose su locura a una continua experiencia de la certeza de esos fenómenos inefables y de intrusión. Al contrario que en la paranoia, donde la presencia permanente del Otro real se torna asfixiante, en el estado equizofrénico la figura del Otro está totalmente desdibujada. En la misma proporción que flaquea esa referencia de alteridad, se observa cómo la experiencia xenopática se apodera del cuerpo, lo fragmenta y produce esos fenómenos tan llamativos del “lenguaje de órgano” descritos por Freud, o bien cristaliza en un puro Síndrome de Pasividad clérambaultiano.
Al contrario que la personalidad total y sin fisuras que nuestros clásicos han redondeado en los rasgos del “carácter paranoico”, el esquizofrénico es alguien completamente desgarrado en su identidad yoica y corporal. A falta de una referencia al Otro, el sujeto sumido en el estado esquizofrénico permanece fijado en un circuito cerrado: sus pensamientos le asaltan como proviniendo de otro lugar, el lenguaje cobra vida propia y habla a través de él, el cuerpo que habita deja también de pertenecerle y adquiere una autonomía propia. Absorto en la perplejidad e invadido por la xenopatía, el esquizofrénico sólo puede testimoniar de la certeza de los fenómenos que experimenta. El esquizofrénico puede permanecer de por vida en la xenopatía, a no ser que consiga inventar algún axioma o fórmula que le permita delirar, en cuyo caso se desplazaría desde el estado esquizofrénico hacia la paranoia esquizofrénica o, como suele decirse, la esquizofrenia paranoide.
Eso sucede a menudo cuando “el Otro se introduce en lo real para dirigirle mensajes”, según indica Miller en De la naturaleza de los semblantes. La presencia del Otro, aunque sea rudimentaria, puede añadir a la experiencia xenopática una intencionalidad, favoreciendo con ello algún tipo de explicación loca que siente las bases del posterior trabajo delirante. Toda respuesta que reordene las significaciones destruidas sitúa al sujeto con un pie en la paranoia, es decir, en el polo paranoico de la psicosis. Es frecuente observar cómo la perplejidad inicial se esfuma en un instante, siempre y cuando el sujeto haya logrado cernir un pequeño axioma que condense el texto de su certeza sobre el Otro. Esa fórmula contiene una explicación sobre la falta esencial que constituye a su Otro, falta que se siente llamado a colmar. En esta posición híbrida entre la paranoia y la esquizofrenia, la fórmula del delirio es más imprecisa y el sujeto, si bien localiza a un Otro causante de su xenopatía, precisa entregarse a un trabajo delirante que paulatinamente le ayude a cifrar un axioma más circunscrito; es el caso de muchas formas paranoides que se edifican mediante interpretaciones delirantes.
Muy distinto me parece el polo paranoico, cuya puerta de la entrada de su panóptico invertido puede leerse la máxima de Horacio Tua res agitur (“De tus cosas se trata”, o también “Es de ti de quien se trata”). Ciertamente, vaya donde vaya siempre hay miradas que lo siguen y conversaciones que le aluden. El polo paranoico genuino está habitado por un sujeto activo, esto es, alguien que inventa una respuesta frente al enigma inicial. Cualesquiera sean los fenómenos elementales de la paranoia, siempre encontraremos en ellos la presencia de un Otro. Basta que alguien se sienta aludido –aunque no sepa qué se le quiere decir con eso– para que en su fuero interno ya conciba la existencia de un Otro, pues de algún lugar o instancia que no es él mismo tiene que partir la alusión y la referencia. Se entenderá ahora aquella afirmación antes realizada según la cual el paranoico –a diferencia del esquizofrénico– es capaz de cernir un axioma o postulado que sirva de encofrado al delirio que podría llegar a construir. De esa fórmula del delirio surgirá la materia prima empleada en las ulteriores interpretaciones. Al incluir al Otro, el postulado o axioma de la certeza posibilita la creación de las distintas significaciones tendentes a investigar las causas (“Ursachen erforschen”, es decir, “Investigar las causas”, decía Schreber), las intenciones y las finalidades que mueven a ese Otro en sus propósitos gozadores. El delirio así surgido consiste siempre en una explicación o interpretación de la maldad del Otro que se ha apoderado del sujeto, ese inocente contra quien se ha trabado la más indigna de las calumnias, la más horrenda de las manipulaciones o la más despiadada e injustificada de las venganzas. Incluso en la erotomanía ese Otro termina por revelar su auténtica esencia de malignidad, su sed de goce, la cual sólo puede saciar mediante alguna forma de usufructo del sujeto loco. También Schreber mostraba con claridad este hecho esencial de la paranoia cuando situaba su posición de objeto exclusivo del goce divino: “Dios exige un estado constante de goce; es entonces mi deber ofrecerle este goce, en la medida de lo posible en las condiciones actuales atentatorias contra el orden del Universo, y ofrecérselo en forma del mayor despliegue posible de voluptuosidad del alma”.
En la misma proporción que se constituye, se localiza y se inviste un Otro exterior, aumentan las posibilidades de cicatrizar los desgarrones de la identidad que están en la base del estado propiamente esquizofrénico. Bien diferente resulta asimismo este estado de desgarramiento del polo paranoico de la psicosis, el cual se caracteriza por la extrema infatuación y el narcisismo más soberbio. Esta polarización entre atomización y reunión, entre pasividad y producción, está en la base de las numerosas transiciones de uno a otro polo y parece indicar que la paranoia es la salida más frecuente del estado esquizofrénico, como se pone de relieve en el autotratamiento delirante que el Dr. Schreber pone en marcha para reducir el marasmo de la segunda crisis.
Hace unos meses, con Juan José de la Peña, propusimos algunas consideraciones sobre el trabajo delirante y la edificación de un delirio sistematizado. Advertíamos que el clínico debe tener presentes dos aspectos que a menudo indican la buena marcha de su creación loca. Se trata, en primer lugar, del aplazamiento –a veces indefinido– de la realización de esa violencia esencial del Otro. De especial interés resulta, en segundo lugar, la consecución de algún tipo de reconciliación, entendimiento o pacto con el perseguidor, salutífero resultado que consiguen algunas creaciones delirantes, como la alcanzada por Paul Schreber.
Como sostenía al principio, también en la melancolía, la enfermedad por excelencia del deseo, puede observarse en ocasiones la concreción de un axioma. Como sabéis, la paranoia y la melancolía guardan para los primeros alienistas una relación de hermandad, un vínculo que sólo se desharía cuando Baillarger y J.-P. Falret acentuaron la consustancialidad de la unión manía y melancolía. Esa hermandad de la melancolía y la paranoia –y con ella la noción de locura parcial– tuvo los días contados desde que Esquirol introdujera la escisión humor/razón en la melancolía pineliana. A partir de este corte se conformó un polo propiamente melancólico (lypémanie) y otro expansivo y razonante (monomanie), separación que sentaría las bases de la posterior oposición entre los trastornos del humor (locura maníaco-depresiva) y los trastornos del juicio (delirios crónicos). Sin embargo, en distintos momentos de la construcción del saber psicopatológico dicha afinidad volvería a resurgir y mostrarse problemática, de manera especial en la descripción de Cotard de los delirios de negación y enormidad, también en el delirio sensitivo de Gaupp y Kretschmer, incluso en el diagnóstico de algunos locos célebres como Rousseau o Schreber. No resultó nada sencillo a nuestros clásicos transformar la melancolía antigua en una enfermedad mental. A mi manera de ver, resultó para ello decisivo asimilar la melancolía con el sufrimiento, con el dolor moral. «Toda melancolía expresa la lesión de un sentimiento; es una afección dolorosa», escribió Guislain en Leçons orales sur les phrénopathies, ou Traité théorique et pratique des maladies mentales. Lejos de ser un mero fenómeno característico, el sufrimiento se convierte en un elemento esencial de la explicación nosológica: el melancólico –subraya Griesinger– se encuentra cada vez más dominado por un estado de dolor moral que persiste de por sí y que aumenta con cada impresión moral. Más que ningún otro, la caracterización de la melancolía realizada Heinrich Schüle destaca por encima de cualquier otro los aspectos dolorosos y el sufrimiento, en especial cuando examina los trastornos de la inteligencia característicos de estos enfermos, cuya “conciencia sólo contiene la idea-dolor”. Y lo mismo opina Séglas, quien su monografía sobre el delirio de negación escribió: el melancólico es un enfermo «ingenioso en lo que concierne a atormentarse».
Esta pequeña digresión sobre el dolor del melancólico me parecía necesaria para exponer su posición, esto es, el polo melancólico de la psicosis. A diferencia del paranoico, el sujeto melancólico configura su axioma de certeza en relación con su propio ser considerado como indigno, razón por la cual son frecuentes las referencias a faltas cometidas que no tiene perdón o a la merecida condenación que le espera; uno de nuestros pacientes melancólicos nos aportó la mejor definición sobre la experiencia melancólica: “Vivo en el corredor de la muerte, a la espera de que por fin me ajusticien por mis imperdonables pecados”. En este tipo de axioma el sujeto se trata “como a la hediondez del mundo, como al kakon fundamental del universo en el que él localiza el goce malo […] y en este sentido podemos decir que se identifica con la cosa”, propuso con acierto C. Soler. Los clásicos llamaron la atención sobre la inoperancia e insalubridad de los delirios melancólicos, tal como recogió hace más de cien años Heinrich Schüle: “La diferencia psicológica esencial entre los dos tipos de ideas delirantes es la siguiente: en el delirio sistematizado, el deliro se establece de golpe (incluso si era general y vago al principio); en la melancolía, por el contrario, el delirio es secundario; en el primero es un elemento esencial e indispensable, mientras que en el segundo es accidental y puede a menudo faltar. Una vez creado, el delirio sistematizado alivia al enfermo gracias a la explicación que aporta; pero en la melancolía esa explicación no hace sino añadir un dolor nuevo”. Ese “dolor nuevo” sobreañadido resulta evidente en los monstruosos delirios descritos por Cotard y Séglas en pacientes observados en la Salpêtrière.
El caso Rousseau resulta muy interesante para establecer la articulación entre la paranoia y la melancolía. Como sabéis, Rousseau fue considerado generalmente un paranoico, en especial tras el estudio que le dedicaron Sérieux y Capgras. Sin embargo, para Régis era un melancólico. Según Sérieux y Capgras, su delirio de interpretación se desarrolló muy lentamente y poco después de cumplir los cuarenta años, sin que resulte fácil establecer su fecha de inicio En las Confesiones sitúa en el año 1752 —tenía entonces cuarenta— «el origen de la odiosa trama», a raíz de una «pequeña aunque memorable peripecia» que tuvo con en Barón de Grimm. Pero su convicción no llegó a formularse hasta tiempo después; no tenía entonces, al parecer, más que vagas inquietudes que hacían permanecer en su memoria ciertos incidentes cuya interpretación no cristalizó hasta más tarde. Rousseau, con cincuenta años de edad, emprende la redacción de las Confesiones, que preparaba desde un bienio antes. “Sabía –dice– que me pintaban en público con unos rasgos tan deformes, que pese a lo malo de mí mismo que no quería silenciar, sólo podía salir ganando mostrándome tal como era”. La vertiente persecutoria de la locura de Rousseau es suficientemente conocida, mucha más que el sustrato melancólico. Se advierte éste en algunos pasajes de Confesiones y Las ensoñaciones del paseante solitario, en especial cuando se refiere a un robo sin importancia cometido en su juventud, la sustracción de una cinta, hecho del que culpó a la criada Marion. Pues bien, este hecho le atormentó toda la vida. Tanto que, tal como puede leerse al final del Libro II de las Confesiones, pide que se le permita no volver a hablar nunca más de ello. Más explícito se mostró en el cuarto paseo de Las ensoñaciones, donde puede leerse: “Esa mentira, que en sí fue un gran crimen, debió serlo todavía mayor por sus efectos, que siempre he ignorado pero que el remordimiento me ha hecho suponer todo lo crueles que es posible”; y más adelante: “La criminal mentira cuya víctima fue Marion me ha dejado imborrables remordimientos que me han librado para el resto de mis días no sólo de toda mentira de esa especie…”.
El caso Rousseau resulta ineludible para estudiar las relaciones entre inocencia (paranoica) y culpabilidad (melancólica). Su posición al respecto es muy original: es culpable ante sí mismo e inocente a los ojos de Dios (“el sabe que yo soy inocente”). También resulta muy útil para investigar las variantes clínicas. Según Sérieux y Capgras, es un caso paradigmático de de delirio de interpretación en su variedad resignada. Esto es muy interesante, pues la variedad clínica parece estar determinada por las formas de goce. Y la forma de goce de Rousseau era el masoquismo, como él mismo explica, sin usar ese término, en Confesiones. Rousseau es un “perseguido” resignado, de los que se esconde; no es un perseguido-perseguidor, de esos que plantan cara y actúan contra el perseguidor. Él huye, siempre se escapa. Uno puede pensar que esa variedad de resignación tiene más que ver con el fantasma de ser golpeado en las nalgas, con esa forma particular de gozar. Esta perspectiva conviene tenerla en cuenta para investigar las variedades clínicas dentro de las estructuras.
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