Antes de dar paso al artículo posterior, quisiera dar mi punto de vista de una manera breve. El TDAH se está convirtiendo en una pandemia. Hace no poco esto no existía y esto no se medicaba, ahora se medica y se sobremedica, se sobrediagnostica y se señala al niño como portador de una sintomatología molesta que deja de lado la responsabilidad de los padres en la etiología de dicha patología aduciendo pruebas de origen neurológico que muestran un daño cerebral mínimo. Esto me parece descorazonador. Medicar a un niño con metilfenidato, y en muchos casos, con antipsicóticos es algo que mi sensibilidad y experiencia no termina de ver claro. Sin embargo, la psiquiatría "dura" se empeña en que es el tratamiento oficial. Nada podemos hacer, sino nadar contracorriente.
Hay muchos subtipos de TDAH, los que verdaderamente necesitan una contención farmacológica y los que no, hacer un diagnóstico diferencial en medida de la funcionalidad parece un criterio sensato. También destaco que muchos de ellos necesitan más una psicoterapia que medicación puesto que se trata de otra cosa distinta a lo biológico, entre nature y nurture no podemos oscilar a un polo, ni a uno ni a otro, ni al polo de lo biológico ni a psicologizar todo.
Rodrigo Córdoba Sanz.
EL PSICOANÁLISIS Y LOS DIAGNÓSTICOS DE NUESTRA EPOCA (El
síndrome de ADHD o ADD)
Mariela Weskamp
Hoy quisiera interesarlos en el Trastorno por Déficit de
atención e hiperactividad (ADHD) Diagnóstico médico que desde hace tiempo me
preocupa y sobre el cual considero necesaria una mirada desde el psicoanálisis
por dos razones. La primera: nuestros consultorios reciben frecuentemente niños
con esta llamada "enfermedad". Otra, no menos importante: el psicoanálisis por
no hablar de estas cuestiones pierde espacios que le son propios.
Me resulta inquietante el interés que hay en el tema desde
otros ámbitos, el dinero evidentemente invertido en estudios médicos, la
cantidad de libros escritos para ayudar a padres, maestros y profesionales a
detectar niños que padecen este síndrome, la creación de fundaciones,
instituciones médicas, psicológicas, psicopedagógicas, grupos de ayuda, test
específicos para objetivar el déficit y el aumento de niños en edad
escolar que reciben este diagnóstico, a los cuales se los medica de modo
regular y durante años para que desaparezcan los síntomas que padecen. Las
estadísticas en la Argentina son bastante deficientes algunos trabajos mencionan
un millón de niños con este trastorno, los porcentajes oscilan entre el cinco y
el diez por ciento de la población escolar.
De todos modos las cifras deben ser importantes ya que, en el
mes de abril de 2004, una diputada de la Provincia de Misiones, presentó un
proyecto de ley para crear un área en el Ministerio de Salud que atienda a este
trastorno y provea medicación a los niños sin recursos.
¿A que denominan ADHD?
Tiempo atrás se los llamaba "hiperkinéticos", luego se habló de
daño cerebral mínimo, en la década del `60 lo nombraban "disfunción cerebral
mínima" y en 1980 con la aparición del DCM III (Manual diagnóstico y estadístico
de los trastornos mentales) surgió esta nueva denominación que coloca al
déficit atencional como el trastorno primordial que puede o no generar
hiperkinesia.
Cuando interactúan con otros de su misma edad en áreas
organizadas o productivas, estos niños se identifican fácilmente porque, a causa
de sus dificultades atencionales, tienen un rendimiento académico inferior al
esperable en relación con su nivel de inteligencia. Generalmente presentan
conducta hiperactiva e impulsividad.
Gran parte de los especialistas que trabajan en el tema,
sostienen que el ADHD se transmite genéticamente y que el diagnóstico
corresponde cuando el problema está en el niño y no en el ambiente social
o educacional y no responde a lesión neurológica grosera, a fallas sensoriales,
enfermedades físicas o disturbios emocionales.
Todos acuerdan en que la causa es orgánica y actualmente las
Investigaciones farmacológicas sugieren la existencia de anormalidades en la
función de los neurotransmisores (una alteración en los receptores de dopamina
D4) (1) lo cual produciría un déficit de dopamina que dificulta la atención
sostenida.
Por su definición causal, esta "enfermedad" queda dentro del
campo de la medicina. La cura propuesta es a través del suministro de
psicofármacos y, en algunos casos, el apoyo de una terapia conductual que ayuda
al niño a reinsertarse.
Los trabajos ponen el énfasis en el diagnóstico precoz que
permite que el niño sea medicado lo antes posible para aliviarlo de los
síntomas.
Estos ya no se interrogan sino que se explican por responder a
una entidad que es causa de todo. Entonces, lo que le sucede al niño es
consecuencia de que padece ADHD y, como es una enfermedad biológica, la única
salida es la medicación. No se da ninguna posibilidad a la intervención desde
otro lugar, ya no para interrogar al síntoma: ni siquiera para hacerlo
desaparecer. Es un encierro sin posibilidades de salida.
Como medicación se utilizan los psicoestimulantes: el
metilfenidato, la dextro-anfetamina y la pemolina, entre otros, que disminuyen
la hiperactividad e impulsividad y favorecen la concentración. El más utilizado
es la Ritalina, medicación que se suministra anualmente a cuatro millones de
niños en EEUU. y sobre la que algunos médicos advierten que puede resultar
adictiva en la adolescencia. Los neurólogos describen, como efectos colaterales,
insomnio, inapetencia y la posibilidad de desarrollar el síndrome de Tourette a
causa del metilfenidato (2). Hay estudios que confirman retardo en el
crecimiento. En la edición de abril de 2004 de "Pediatrics", en un estudio que
confirma este efecto se aclara, para tranquilizarnos, que "No es necesariamente
una causa para alarmar a los padres ya que el efecto es más bien modesto, sólo
un centímetro menos cada año". (3)
La cantidad de niños que llegan al consultorio porque desde
el colegio piden informes y psicodiagnósticos es cada vez mayor. El motivo
de preocupación es que no atienden, no acatan límites y están en permanente
movimiento. Esto último es lo que resulta molesto y por eso no es frecuente que
se rotule con este diagnóstico a un niño que no atiende al mundo y raramente se
medica cuando no hay hiperactividad
Ahora, si la causa es un desequilibrio entre los
neurotransmisores, la pregunta que me surge inmediatamente es: ¿Por qué el
aumento de niños con este síndrome?, ¿acaso es una enfermedad contagiosa?
Creo que no se puede pensar un síntoma si no es en relación con
el momento en el cual aparece. El síntoma se inscribe en una época y expresa el
malestar proveniente de elementos que toma del entorno cultural, de sus mitos y
creencias, sus significantes claves. Así es que, ahora, las histéricas raramente
se desmayan sino que padecen bulimia y anorexia y los fóbicos, ataques de
pánico
Los invito a que miren las propagandas de Fibertel porque, de
algún modo, muestran el modelo de atención que nuestra época propicia. Se
propone que la demanda se satisfaga en forma inmediata, instantánea, y no se
soporta la espera, el intervalo, el vacío.
Es imposible pensar esta sintomatología fuera de contexto
histórico, separándola de algunas cuestiones de época como el exceso de
estímulos visuales (un mundo excesivamente imaginario), el contexto cultural que
no provee una adecuada inserción simbólica y la dificultad en la organización de
la estructura familiar, con el desdibujamiento de roles parentales.
En este contexto podemos situar una observación de la vida
cotidiana: ¿Cómo estudian los chicos ahora?: con música a todo volumen,
televisión encendida, y la computadora por supuesto presente, porque mientras
escuchan su música preferida y no se pierden el capítulo de... chatean con sus
amigos y, en la misma máquina, hacen la tarea. Están conectados con varias cosas
al mismo tiempo. "Atienden" en forma simultánea a diversas situaciones.
Cada época produce sus síntomas y, en cada época, la lectura de
los mismos, el modelo de enfermedad que la medicina establece, también está
determinado por factores de control social que se ejercen desde un lugar de
poder del cual la institución médica depende. En este momento, los laboratorios
tienen tanto poder económico que puede pensarse que "las enfermedades se
definen, a partir de las especialidades químicas y no al revés: se descubren o
se crean sintéticamente nuevas drogas, se investigan sus efectos posibles, se
determina así su utilidad posible y a partir de ello se definen enfermedades,
síndromes, o disturbios para lo que ya se posee la droga adecuada. Esto se
refleja en las sucesivas modificaciones de la nosografía patológica y
psicopatológica tal como se muestra en las diversas versiones del DCM IV" (4) y
que nos recuerda que los psiquiatras que investigan y estudian determinados
psicofármacos están respaldados económicamente por los mismos laboratorios
farmacéuticos.
Creo que debemos hacernos una pregunta: ¿Por qué el uso de la
Ritalina se ha duplicado en los últimos cinco años? La producción de la droga ha
subido a más del 700% desde 1990. ¿Estamos acaso viviendo una
epidemia?
"Actualmente el discurso médico habla del ADD
con tal certeza que impide, muchas veces, a los médicos a cuestionarse sobre tal
síndrome. El médico tampoco habla por si mismo, sino en tanto representante del
discurso médico. Su persona se eclipsa ante la "objetividad científica" de la
que es garante". (5)
Las variables a tener en cuenta para diagnosticar este síndrome
son cuestiones como que los niños no pueden terminar lo que inician, parecen no
escuchar, se distraen con facilidad, tienen dificultades para concentrarse en la
tarea.
Generalmente actúan antes de pensar, cambian de una
actividad a otra, no pueden organizarse solos, les cuesta esperar turno.
Corren de un lado para otro, se mueven excesivamente,
les cuesta permanecer sentados...
Nosotros no diagnosticamos ADHD pero sí atendemos niños con
estos comportamientos, y estos que aparecen como "síntomas"
-leídos desde los otros- , no siempre lo son.
El campo de la clínica con niños no es homogéneo. En tiempos
instituyentes y en tiempos de latencia se producen las operaciones necesarias
para que pueda formularse la pregunta por el deseo del Otro, que se responderá
de distinto modo en las distintas neurosis. El síntoma, como aquello que por su
presencia molesta y hace que un sujeto lo denuncie como tal a un analista, es
posible en un tiempo lógico de la estructura que implica el pasaje por la
castración y por tanto es ubicable a partir del tiempo lógico de la latencia.
Antes del síntoma hay un cuerpo en padecimiento que se ofrece
al goce del Otro. Por eso a veces nos encontramos con comportamientos (estilos
que se perfilan), a veces con padecimientos y, a veces, con síntomas.
La infancia podría pensarse como un recorrido en términos de
ganancia subjetiva. El inicio de la escolaridad, el tiempo de la
lecto-escritura, requiere de un nuevo recorte de lo imaginario, lo cual implica
otra vuelta más en los tiempos de la falta de objeto.
Para poder sostenerse en el espacio escolar es necesario una
reiteración de las operaciones de suspensión de goce, recién posibles en la
latencia que es cuando se legitima la represión, (se produce una primera
acomodación del sujeto al fantasma) y se pasa de ser el falo que completa al
Otro a tenerlo o no.
De hecho, en este tiempo los juegos varían. Ya no se tratará
del juego del personaje sino que aparecen los juegos reglados. El cuerpo se
sustrae de la escena y ya no se muestra sino que se esconde al otro en la
fantasía.
Este diagnóstico aparece íntimamente relacionado con la
escolaridad, que pone de relieve la interrelación entre lo social y lo singular.
La escuela es un lugar privilegiado para leer los tropiezos del tránsito
edípico.
Algunos niños no pueden jugar estas nuevas reglas. La maestra
pide... y ellos no copian, no traen la tarea, no respetan normas sociales,
molestan, no pueden sostenerse en la escena. No responden a la demanda como se
espera que debieran responder.
Pero si hablamos de un porcentaje tan grande de niños que
falla, estamos hablando de un síntoma que articula la problemática individual
con lo social. En el ámbito escolar, las demandas del Otro (padres, maestros
sociedad, sistema educativo,) pesan sobre todos los protagonistas y condicionan
las relaciones que se anudarán entre ellos.
La escolaridad que no funciona es un fenómeno que se inscribe
como malestar en la cultura y en esto están todos implicados.
¿Qué es la atención?,y ¿qué es un trastorno de la
atención?
Encuentro un común denominador en todos los trabajos escritos
sobre este síndrome y es el esfuerzo puesto en que "la atención"
sea una actividad que dependa únicamente de funciones cerebrales. (Al punto que
algunas investigaciones que validan el déficit de dopamina parten de homologar
la atención en ratones y en niños) Eso es una contradicción dentro de la misma
psiquiatría. Henry Ey sostiene que "la atención es inseparable del interés
afectivo que la anima". La tensión psicológica va introduciendo orden y
diferenciación en el campo fenoménico, entonces no puede pensarse la atención
como una facultad de concentración o de síntesis psíquica separable de la
polarización de la vida psíquica sobre el objeto de su experiencia.
El interés afectivo anima a la atención, la dirige a un
objeto
.
Desde el psicoanálisis, la atención tiene que ver con un
recorte de la realidad a la cual se inviste libidinalmente. La atención nunca
está separada del objeto y del Otro, ya que el recorte de los objetos viene dado
por el Otro. El infans se encontrará, en primera instancia, con los objetos que
el Otro libidiniza.
Prestar atención supone el sostener, durante un tiempo, una
investidura sobre un recorte de la realidad. Si el Otro primordial no sostiene
las operaciones necesarias para libidinizar al niño y al mundo, éste
difícilmente pueda sostener la atención.
Hay distintos tipos de desatenciones que nos hablan de
distintos tiempos en la relación del sujeto al Otro y de tiempos (cumplidos o
no) de la falta de objeto: no es lo mismo la deriva metonímica, del interés por
todo al mismo tiempo, que el desfallecimiento del yo en relación al mundo.
Desde la clínica me parece muy importante diferenciar si el
déficit de atención tiene que ver con lo escolar o si se extiende al resto del
mundo.
Lo que el DSM IV denomina "trastorno por déficit de atención"
es, en general, la dificultad de prestar atención en forma sostenida a la tarea
propuesta por la docente
¿Es un déficit de atención, o es un déficit de atención
escolar?
De hecho, la mayoría de niños que vienen a consultar con este
diagnóstico, pueden sostener juegos con períodos de atención prolongados cuando
estos son de su interés y cuando prestamos el adecuado soporte en la
transferencia.
A veces son niños que no responden a la demanda de atención del
otro pero que demandan su atención, llaman al otro en un cuerpo que se muestra
en movimiento
En general, los niños que el DSM IV describe como hiperactivos,
son niños que solos no pueden parar, no pueden detener el impulso.
En la hiperkinesia hay un movimiento en más, un exceso de
movimiento que nos muestra a la pulsión desanudada.
La motricidad desenfrenada, la desmesura, nos dicen que algo
falla en el armado del cuerpo, en la apropiación de este cuerpo que fue marcado
por la demanda del Otro.
Al no poder hablar de la pulsión, la muestran,
lo que aparece asociado con grandes dificultades para poner en palabras lo que
les pasa y sabemos que cuando lo simbólico no organiza lo imaginario, el cuerpo
no se anuda y aparece el descontrol. No hablan pero muestran en la escena. A
veces muestran el objeto que son para el otro.
Hace ya tiempo recibí a la madre de Julián, que vino a quejarse
de su hijo. No podía creer que tuviera que perder su poco tiempo disponible en
esta consulta pero estaba obligada por el colegio, que exigía un
psicodiagnóstico.
Julián cursaba segundo grado y ya no sabían qué hacer con él:
era desprolijo, hiperkinético, nervioso, no atendía a nada. Casi no dibujaba, no
quería escribir; sólo jugaba con bloques. Perdía los útiles, no recordaba las
tareas: Un auténtico desastre.
En la casa ella lo veía nervioso, molesto, inquieto, sin poder
parar, moviéndose en la silla, tirando gaseosa al piso, lastimándola cuando la
abrazaba. Tenía un ritmo permanentemente acelerado.
En el intento por pararlo le fueron sacando todo: el perro, la
abuela que lo mimaba en exceso, los juguetes, que quedaron guardados en una
caja.
Hacía un año que la mujer se había separado del padre de Julián
y, desde ese momento, vivían en permanente litigio, en una continua pelea desde
tribunales hasta el bar de la esquina del consultorio, en donde pasaban horas
gritándose, olvidándose del niño sentado en la sala de espera.
Su ex marido era un hombre violento, decía ella. Desde chico
había tenido problemas de nervios, con él era imposible hablar.
Entonces, lo de Julián era hereditario: el neurólogo
diagnosticó ADHD. Lo medicaron pero no hubo mejoras. Julián había heredado lo
peor del padre.
Intentó incluirme en el litigio pidiéndome que tomara nota de
lo que le hacía mal a Julián, porque pensaba que era el padre. Cuando volvía de
la casa de él, estaba más hiperkinético que nunca: "Rebotaba contra las
paredes". Por eso inició una demanda.
De lo que padre e hijo hacían juntos, no tenía idea, ya que
Julián jamás contaba lo que sucedía en la casa del padre.
Ella estaba en pareja con un hombre que ya había decidido que
el niño era inmanejable y por lo tanto no trataba más con él. La convivencia era
difícil y Julián empeoraba todo al decir "con papi estábamos mejor".
Ella demandaba y no daba nada porque sentía que había perdido
todo.
La pelea entre los padres peleaba en él. Julián no podía
contar, cuidaba a un padre del otro y vivía en dos casas sin "pasar
información". Se sabía lejos de ocupar el lugar del Ideal para su madre y se
pensaba casi inexistente para el padre que esperaba con gran entusiasmo el
nacimiento de un nuevo hijo varón.
Sitúo nada más que un par de intervenciones y una pequeña
escena de este análisis.
En las primeras sesiones de Julián decidí invitar a la madre a
participar, lo que no pareció complacerla demasiado. Me sorprendió encontrarme
con un niño muy distinto al del relato. Julián miró el ajedrez y me pidió que le
enseñe a jugar; luego se sentó tranquilo en la silla esperando con entusiasmo.
En medio del armado del tablero miré a la madre, buscando el impacto en su
rostro, pero el impacto fue mío al encontrarla dormida.
El trabajo de este tratamiento fue el de despertarla, despertar
a una madre y algún brillito fálico a mirar en este hijo que era un deshecho.
Aclaré a ambos padres que ya había tomado nota de las
cuestiones que le hacían daño a Julián y que tenían que ver con que no lo
atendían y con la pelea permanente entre ambos. Explicité que no podían volver a
olvidarse de él.
Tranquilicé a las maestras explicándoles que lo que le pasaba a
Julián no estaba relacionado con dificultades de aprendizaje y les pedí que
convocaran a ambos padres con el fin de acordar cuestiones en relación a la
escolaridad del niño.
Esto reorganizó la demanda.
A partir de que los padres fueron juntos al colegio a ocuparse
de él, la tan mentada hiperkinesia de Julián cedió "mágicamente".
Esto logró que, desde el colegio, se pacificaran de las
exigencias. Desde el padre, alguna confianza en el espacio de análisis que
permitió en ocasiones que ocupe la silla para hablar. Así pasó de litigar la
demanda de tenencia a escuchar algunas demandas del niño y a compartir
actividades con él. Desde la madre, el verlo más tranquilo permitió el
acercamiento a Julián y la preocupación porque su actual pareja parecía molesto
por el cambio y continuaba tratándolo mal, ahora, sin motivo alguno.
En ese tiempo Julián pudo hablar y contarme de los maltratos
que soportaba de este hombre, lo cual había callado por temor a perder a su
madre.
Aquí comenzó el trabajo de análisis de Julián.
Ubicar en la trama discursiva de los padres el lugar que Julián
ocupaba, permitió que pueda caer de este lugar de objeto en el que estaba
situado
Que se hayan detenido para ocuparse de él generó la
pacificación del movimiento. Ofrecer a Julián un espacio para enlazar los goces
a través de la palabra permitió que deje de mostrar en la escena
De ser la pelota que rebotaba pasó a contar su sufrimiento.
Esto fue posible porque, de rebotar de uno a otro, pudo ser de algún modo
alojado en sus padres.
Todo diagnóstico, en cierta medida, reduce al sujeto pero, el
proponer acallar al niño impidiendo que un mínimo de subjetividad se exprese
creo que involucra un punto ético que va más allá de las diferencias teóricas
que el psicoanálisis pueda tener con otras disciplinas. En este sentido,
considero el diagnóstico de ADHD o ADD paradigma del intento de borramiento de
la subjetividad y del malestar de nuestra cultura.
BIBLIOGRAFÍA
Rosán Tito Antonio. "Agresividad e hiperquinesia en niños con
ADHD". Alcmeon. Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica
Gonçalvez da Cruz, Jorge. 'Enfermos' de 'desatención': ¿desatentos o
desatendidos? . Revista
E.Psi.B.A
Michanie Claudio. "Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(TDA/H)" Alcmeon 17
Fejerman Natalio, Fernández Alvear Emilio. "Fronteras entre neuropediatría y
psicología". Nueva Visión.
Janin Beatriz. "¿Síndrome de ADD?"
http://www.psicopedagogia.com/hiperactividad
http://www.unav.es/cun/noticias/032801.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/attentiondeficitdisorderwithhyperactivity.html
http://www.deficitdeatencion.org/50tips.htm
NOTAS:
(1) Molecular Psychiatry (2004) 9, 711?717.
doi:10.1038/sj.mp.4001466. Published online 16 December 2003.
(2) Fejerman Natalio, Fernández Alvear Emilio. "Fronteras entre
neuropediatría y psicología". Nueva Visión. Pag 106
(3) "I don't think this is necessarily a cause for great alarm in parents.
The effect was rather modest, only about a centimeter less over a year". J,
Swanson "ADHD Drugs May Slow Growth." While beneficial, stimulant medications
may affect height -- at least temporarily". Health Day, August 09, 2004.
"Changes in medication use also mediated growth effects: the
subgroup that consistently reported medication use (Med/Med) showed
reduced height gain compared with the subgroup that never reported
medication use (NoMed/NoMed), which actually grew faster than
predicted by population norms. Conclusion. In the MTA
follow-up, exploratory naturalistic analyses suggest that consistent
use of stimulant medication was associated with maintenance of
effectiveness but continued mild growth suppression. PEDIATRICS Vol.
113 No. 4 April 2004, pp. 762-769
(4) "Enfermos de desatención: ¿desatentos o desatendidos?". Jorge Gonçalvez
da Cruz. Revista E.Psi.B.A
www.epsiba.com
(5) idem
